2018年1月21日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的卫计委系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由北京医院左明章教授和中日友好医院赵晶教授共同主持。会议还邀请到中日友好医院贾乃光教授作为会议点评专家。以下为当天病例讨论会议纪要。
一例多发性内分泌腺瘤综合征患者的麻醉
病例主述：北京医院麻醉科 刘真 周淑珍
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病例摘要：
患者，女性，55岁，因“多发性内分泌腺瘤病”、“甲状旁腺腺瘤，原发性甲旁亢”、“肾上腺腺瘤，Cushing综合征”于2017-11-14日收入院。
既往史：
1. 高血压病史14年。7个月前出现步行10米后胸闷憋气，不能平卧，NYHA 4级。自2003年多次因高血压、体重逐渐增加辗转多加医院进行诊治，均以“原发性高血压”、“单纯性肥胖”治疗，服用3~4种降压药物（曾用药物有卡维地洛、氨氯地平、氯沙坦、氢氯噻嗪、呋塞米）控制血压，血压控制欠佳（150~160/70~90 mmHg）,血压最高达250/145 mmHg，同时体重仍逐渐增加，至入院时体重已达123kg。
2. 慢性肾功能不全2年。2年前检查发现肌酐升高（Cr 170 umol/L），间断复查，肌酐进行性升高，入院检查时Cr：345 umol/L。
入院查体：
身高155cm，体重123kg，体温 36.5 ℃，血压154/84 mmHg，脉搏 77bpm，呼吸 18bpm。神清，未见颈静脉怒张。双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢重度凹陷性水肿。
辅助检查：
1. 实验室检查：Hb 90 g/L，RBC 3.11*1012/L，Cr 345 umol/L, Ca2+ 2.67 mmol/L，K+ 5.9 mmol/L，P 1.16 mmol/L，24h尿蛋白2.56g，BNP 126 pg/ml，PTH 669 pg/L，甲状腺激素、血儿茶酚胺及24h尿VMA、垂体相关内分泌激素未见异常，小剂量地塞米松实验皮质醇不被抑制，大剂量地塞米松实验皮质醇被抑制。
2. 影像学检查： 胸片：心影增大；腹部CT、MRI：左肾上腺腺瘤；MIBG：肾上腺髓质显像未见明显异常；颈部超声、MIBI：甲状旁腺腺瘤；鞍区MRI：垂体点状异常信号；心肌核素检查：左室扩大，左室下侧壁中部及基底部可疑心肌缺血；CT 左肾上腺腺瘤；超声：甲状旁腺腺瘤；MRI: 垂体异常信号。
3. 其他辅助检查：心电图：非特异性T波改变；超声心动图：LVEF 67%，左方扩大，左室肥厚；肺功能：轻度限制性通气功能障碍；血气分析：PH 7.33，PaO2 62.9 mmHg，PaCO2 42.8 mmHg；基因检测：MEN2A/2B型基因RET NM_020975.4突变。
临床诊断：
多发性内分泌腺瘤病；甲状旁腺腺瘤病、原发性甲旁亢；肾上腺腺瘤、Cushing综合征；高血压 3级 很高危；慢性肾脏病
多科会诊意见：
神经外科：不除外垂体微腺瘤，暂无手术指征。
核医学科：MIBG不支持嗜铬细胞瘤。
泌尿外科：检查结果不支持嗜铬细胞瘤；肾上腺腺瘤诊断明确，建议手术切除左侧肾上腺；围术期注意激素替代治疗。
耳鼻喉科：甲状旁腺腺瘤诊断明确，建议手术切除；术前保持适量钙负荷。
心内科：患者活动后憋气、不能平卧、下肢重度水肿，BNP升高，支持舒张性心衰诊断。心肌核素提示下壁缺血可能，但患者肥胖，可能造成假阳性结果，且患者既往无冠心病相关临床表现，UCG射血分数良好，暂不考虑严重冠脉病变。围术期注意患者容量负荷，必要时血液透析治疗。
呼吸内科：患者缺氧为限制性通气障碍所致，肺部无实质性病变；既往诊断存在轻度OSAS。围术期注意监测患者呼吸情况，必要时进行呼吸支持治疗。
手术麻醉计划：
拟于2017-11-28全麻下行“腹腔镜左侧肾上腺切除备甲状旁腺切除术”。
麻醉过程：
1. 术前准备：通过透析、利尿、控制血压、纠正内环境的治疗，患者体重由11月14日入院时的123 kg降至11月27日的107.5 kg，血压控制在120~140/50~70 mmHg。术前一天（11月27日下午）再次进行透析，通过术前准备，减轻容量负荷，降低了围术期心衰风险。
2. 诱导准备：患者肥胖，轻度OSAS，针对可能出现的困难气道，准备了可视喉镜和纤支镜。在常规监测的基础上加用有创动脉压监测、中心静脉压和BIS监测。患者入室时生命体征：HR 77 bpm，ABP 177/77 mmHg, SPO2 93%，BIS 98，CVP 11mmHg。
3. 麻醉诱导（09:20）：丙泊酚TCI输注（1.5ug/ml~3ug/ml，根据BIS调整），放置口咽通气道后通气无困难，给予舒芬20ug,顺阿20mg进行麻醉诱导。
4. 气管插管（09:25）：可视喉镜暴露声门后置入7.5#钢丝加强气管导管，插管过程顺利，患者生命体征平稳。按照患者理想体重（22*身高2）设置呼吸参数。呼吸参数初始设置为：Vt 450 ml，RR 12 bpm, PEEP 5 cmH2O，此时气道峰压SPO2 96%, Pet CO2 36 mmHg, CVP 13 cmH2O, Peak 26 cmH2O。
5. 麻醉维持：呼吸机采用容量控制模式设置，切除左侧肾上腺前给予氢考100mg静脉滴注。关闭气腹后，呼吸参数调至气腹前设置，继续进行甲状旁腺切除术，术毕带管转入ICU。
6. 术中进行4次血气监测，分别是在手术开始前，建立气腹后，关闭气腹后，以及甲状旁腺切除后。在气腹过程中以及关闭气腹后出现暂时性的高碳酸血症，未出现过低氧、低钙或高钙血症，内环境基本稳定，麻醉时间持续6小时，输注晶体液（生理盐水）900ml，出血及尿量极少，患者生命体征平稳。
讨论：
1. 该患者可否进行左侧肾上腺和甲状旁腺联合切除术？
2. 该患者是否存在容量过负荷？术前应当做何种准备调控患者容量状态？
3. 麻醉过程中应当关注的重点问题有哪些？如何制定麻醉计划？
现场讨论纪要：
贾乃光教授：患者行何手术？
刘真：
患者本次拟行腹腔镜左侧肾上腺切除术备甲状旁腺切除术。
赵晶教授：
患者有慢性肾功能不全，术前血钾高达5.9，患者是否存在临床症状，是否进行了降钾处理？
刘真：
患者心电图提示非特异性T波改变，其他无异常。针对患者容量高负荷、电解质紊乱，术前进行了利尿、透析的处理。
赵晶教授：
是否进行过肌酐清除率的检测，肾内科对该患者的治疗有何建议？
刘真：
患者本次入院未进行肌酐清除率的检测，肾内科建议护肾、利尿处理。
左明章教授：
患者是原发性还是继发性甲旁亢？经过多科会诊讨论，认为是原发性甲旁亢，应当进行手术治疗。患者虽然存在慢性肾功能不全，但尚处于代偿期，未针对肾功能不全进行透析治疗。
赵晶教授：
患者不仅存在单纯性肥胖，还可能存在容量过负荷，是否进行过这方面的考虑和治疗。
左明章教授：
患者术前存在容量过负荷，进行透析治疗后体重从123公斤降至107.5公斤，这表明患者术前存在容量过负荷的情况。患者肾上腺和甲状旁腺的手术是否可以同时进行？
现场麻醉医师：
约一半人支持同时做，一半人支持分开做。
左明章教授：
患者应当进行联合手术，以减少多次手术麻醉的风险。
现场麻醉医师：
患者病理性肥胖且行腹腔镜手术，术前存在限制性通气功能障碍，气道管理难度大，术中注意呼吸管理；术前存在舒张性心衰、慢性肾功能不全，应当警惕容量过负荷；术前电解质紊乱，手术为内分泌腺体手术，对内环境影响大，应及时监测调控；者ASA Ⅲ级，手术麻醉风险大，术后有转入ICU的可能。
华震主任：
对于多发、复杂、罕见的疾病，麻醉医生需要在术前准备中针对患者存在的多种问题综合考虑，在围术期治疗方案的制定中发挥更大的作用。如手术时机的决定、手术是否可以同时进行？麻醉医生对患者病例生理状态的了解和准备，对整个围术期的管理十分重要。此病例中，需要判断患者是否存在容量高负荷，还是单纯性肥胖，对于患者术前应当进行哪些准备，是否进行透析、利尿治疗都是至关重要的，而这些治疗方案的制定直接影响患者的预后情况。
贾乃光教授点评：
1、患者对麻醉大夫最大的挑战在于呼吸、循环的管理以及内环境的调控，只有调控好这些方面，患者术后才能有更好的转归。
2、循环管理中应当适时选择合适的血管活性药物，了解判断患者容量状态的方法。目前尚无准确监测来指导容量状况的判断，目标导向的容量治疗强调容量治疗前有确切的证据。快速补液试验是评估患者容量状态的重要方法。
3、肥胖患者的麻醉管理是对呼吸管理的一大挑战，从预充氧和诱导开始，患者采用头高斜坡位可以降低插管难度。
4、对于危重患者、高龄、肥胖等复杂患者，得益于监测水平的提高，增加麻醉深度的监测，使用BIS可以更好的进行麻醉管理。
5、术前加强多科合作，对于制定麻醉方案，改善术中管理，促进术后康复至关重要。
股骨头置换术中严重低血压
病例主述：中日友好医院麻醉科 李昭
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病例摘要：
81岁，女性，因右股骨颈骨折拟行人工股骨头置换术。身高160cm，体重71kg，BMI 27.7。
既往史：
1. 高血压病史40年，最高200/100mmHg，目前血压波动于100-110/50-60mmHg。
2. 冠心病史10余年，冠脉PCI术，术后仍有胸闷憋气的症状，偶有夜间憋醒；曾多次慢性心力衰竭住院治疗。
3. 慢性肾功能不全2年，规律透析，术前一天透析。肾性贫血2年。
4. 糖尿病病史30余年，胰岛素治疗，血糖控制欠佳，术前空腹血糖18.6mmol/L。
5. 其他：支气管扩张病史；曾因重症肺炎导致呼衰。
术前化验检查
术前化验：
贫血（HGB 99g/L），肌钙蛋白 0.307，BNP高（＞3500，透析后1278.0）。
（术前在急诊治疗心衰一周）
术前检查：
ECG：窦性心律，轻度ST-T压低。
UCG：左室节段性室壁运动异常，左房扩大（45mm），肺动脉主干增宽，肺动脉高压（收缩压60mmHg），左室射血分数61％。
胸部CT：双肺支气管炎，纤维索条，双肺小气道病变可能；屏气实验12秒。
双下肢可凹性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。
术中过程：
入室血压135/60mmHg，心率80bpm，指尖氧饱和85%-90%（空气）；有创动脉160/50mmHg，血气pH 7.396，pCO2 30.5mmHg，pO2 55mmHg，ctHb 10.4g/dL，cLac 1.1mmol/L。
麻醉诱导（舒芬10+5+5µg，依托咪酯6+4mg，丙泊酚30mg，顺式阿曲库铵12mg），气管插管。麻醉诱导中血压下降，单次推注去甲肾上腺素4µg，收缩压最低93mmHg。
建立中心静脉。
10:15手术开始，手术过程较顺利，术中患者血压偏低，静脉泵入去甲肾上腺素维持血压。患者既往心衰、肾衰病史，限制液体入量，麻醉开始2h左右，入量生理盐水600ml，输血100ml。
植入骨水泥前加大去甲肾上腺素剂量，维持收缩压在130-140mmHg。11：23，骨水泥植入半小时左右，异体血输注100ml左右，患者血压突然明显下降至60mmHg，立即停止输血。此时气道压无改变，裸露部位无皮疹，大剂量去甲肾上腺素推注无法维持血压，试验性给予肾上腺素0.1mg，血压无改善，加大肾上腺素剂量至0.5mg，血压仍进行性下降，最低45mmHg，同时出现心率减慢，紧急呼救，并迅速追加肾上腺素0.5mg，血压升高，心率加快，最高230/110mmHg，心率提高到110bpm，予氢化可的松200mg静脉滴注。5分钟后血压再次下降，对去甲肾上腺素无反应，再次给予肾上腺素1mg，血压升高至80mmHg，同时留取动脉血气（pH 7.230，pCO2 23.8mmHg，pO2 197mmHg，ctHb 8.1g/dL，cLac3.3mmol/L）。持续泵入肾上腺素+去甲肾上腺素并间断推注维持血压，患者血压仍偏低，停止麻醉维持药物，保护切口，患者改平卧位备CPR。11：40行TEE检查发现左室运动无明显异常，右房右室增大明显，压力升高，室间隔向左侧膨出。补液扩容，同时持续静脉推注肾上腺素+去甲肾上腺素维持血压。输注自体血100ml，重新取血输血。根据血气结果给予碳酸氢钠纠正酸中毒。葡萄糖酸钙1g*2支分次静脉滴注。观察双侧瞳孔等大等圆，冰帽降温行脑保护。抢救约1小时后，患者总入量约2500ml，循环逐渐平稳，静脉泵入去甲肾上腺素0.5μg/kg/min+肾上腺素0.5μg/kg/min，血压维持在120/60mmHg左右。带管回ICU。
转归：
转归良好，手术当日下午苏醒，术后1天拔除气管插管，术后第2天返回普通病房。未见明显麻醉并发症。
讨论要点：
1、术中严重低血压病因：肺栓塞？容量过低？骨水泥反应？输血反应？心脏因素？
（1）肺栓塞：TEE示右心压力高，室间隔向左侧膨出，高度怀疑肺栓塞；但当时血气分析：PO2 197mmHg，PCO2 23.8mmHg，EtCO2 28，SPO2 100%，不支持肺栓塞诊断。
（2）低血容量：术前透析；术前约10h禁食水；入室2h总入量约700ml；出现问题后补液治疗有效；TEE提示低血容量。以上支持低血容量的诊断。
（3）骨水泥反应：关节复位时出现问题（此为骨水泥反应发生高危阶段）；肾上腺素治疗有效；TEE示右心压力大。支持骨水泥反应。（骨水泥反应重点文献解读：骨水泥反应主要病理生理改变：肺循环表现：压力增大，右心后负荷增加，右心压力明显增加，右心扩大，室间隔向左心膨出；体循环表现：左心回心血量锐减，外周血管扩张，有效循环血量减少，体循环压力下降。本病例临床表现与之一致。骨水泥反应发生高危因素：高龄、生理储备差、心肺功能受损、肺动脉高压、骨质疏松、骨转移、髋关节骨折。发生高危阶段：扩髓、骨水泥植入、假体植入、关节复位，偶见于松止血带时。降低风险策略：纯氧吸入；保证充足的血管内容量；更高级别的血流动力学监测手段。发生后处理建议：建议使用TEE，利于早期识别骨水泥反应的发生；提高吸入氧浓度；充分补液扩容；使用血管活性药物）
（4）输血反应：补液扩容治疗过程中再次取血输血，未见异常；第一次输血时未见皮疹，气道压无变化，不支持输血反应。
（5）心脏因素：TEE示室壁运动无异常，心肌收缩力可，不支持心源性休克诊断。
2、透析患者围术期容量管理。
目标导向容量治疗，建议SVV监测。
现场讨论纪要：
1、术前血糖控制欠佳，是否可以优化，是否会影响术中血流动力学变化？
回答：
患者长期糖尿病病史，血糖控制欠佳，目前未见有酮症酸中毒表现，而且术前血糖高也可能与创伤应激相关，而且控制血糖是一个长期的过程，该手术为限期手术，病人术前病情复杂，延迟手术长期卧床有可能会使心肺功能更差，增加肺部感染、血栓风险，错过手术时机；术中血流动力学波动剧烈考虑主要与容量和血管张力因素相关。
2、BNP是否可以指导容量治疗？
回答：
病人透析前后BNP变化剧烈，考虑心衰失代偿期，降低前负荷后心功能有所改善，所以BNP对病人的容量还是有提示作用的。
3、术前肺动脉高压，是否可以优化？
回答：
病人术前存在肺动脉高压，但考虑病人术前心脏超声右心未见扩大，且目前缺少切实有效的降低肺动脉压力的治疗措施，故术前未予干预。
赵晶教授补充：：
病人急诊入院，入院存在心衰，在急诊治疗心衰1周，严格控制前负荷，病人处于比较干的状态，BNP确实能指导容量治疗，但具体给到多大的量，还应该有客观可靠的数据、监测手段，明确容量的情况，指导容量治疗，在讲课过程中我们也提到过了；关于血糖方面，之前我们讨论也关注到这个问题，但为了学习点更集中（容量的问题），所以我们这次没有过多讨论，但血糖确实对电解质、酸碱平衡、对治疗的反应以及病人转归产生很大的影响，这也是我们应该关注的问题；最后是术前肺动脉高压的问题，病人术前确实存在肺动脉收缩压升高，也有低氧血症，如果术前准备更充分的话可以考虑药物降肺动脉压，但这不是病人最集中的问题。
4、病人补液是多长时间？补了多少？
回答：
11:45开始补液，至下午1:00出室返ICU，1小时15分钟补了1800ml（2500-700）
5、病人稳定后有没有再看TEE，病人回ICU后有没有血透，以及她在ICU的情况怎样？
回答：
因为隔壁房间在做冠脉搭桥手术，这个病人血压心率稳定下来，TEE就推回搭桥手术间了，所以很遗憾补液后就没再看TEE情况。病人回ICU后第2天进行了一次透析，病人情况稳定，血气和血糖的情况稳定，血管活性药物的剂量也逐渐降下来直至停药。
赵晶教授补充：
大家的问题都非常关键，这个病人出现了休克，关键就是要关注重要脏器灌注。灌注问题与三个因素相关：心脏泵功能、容量和血管张力。病人出现休克后，我们被紧急叫到手术间，赶紧把TEE推过来，发现病人容量空，左心收缩没有问题，右心大。虽然是心衰肾衰的病人，但当时病人右心大，左心没有问题，首先怀疑右心的问题，救命的情况下必须先保证容量，联合使用血管活性药物。当然现在还有大夫认为病人是出现了肺栓塞，这个咱们下来可以再讨论。另外，如果下次再做类似病人，我们的监测肯定会做得更好，不管是TEE还是TTE，或者SVV，即时了解病人容量情况，还要把血糖控制得更好，再就是骨水泥植入后密切了解病人的情况变化，提前备好抢救预案，而不是出现问题再准备。
右胸壁巨大肿物伴破溃感染麻醉管理一例
病例主述：北京市普仁医院麻醉科 苏汉银
滑动查看病例摘要
病例摘要：
患者，女性，48岁，主因“右乳肿物术后两年，复发一年伴破溃感染三个月” 于2017-01-06收入院。
既往史：
重度贫血多年，曾多次于协和医院输血对症治疗，平时血红蛋白40-50g/L；一年前因消化道出血就诊于北京大学肿瘤医院，诊断为肝硬化，门静脉高压，腹水，同时发现左侧大量胸腔积液。
入院查体：
神清，精神弱，贫血貌，身高154cm，体重51kg，体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg，可平卧，左上肺呼吸音低，左下肺呼吸音未闻及，右肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，双下肢不肿。
临床诊断：
右胸壁巨大肿物—右乳腺叶状肿瘤术后复发，肿物大小约（20×16×10 ）cm3。
辅助检查：
血常规：WBC 4.88×109/L，RBC3.04×109/L，HGB 59g/L，HCT20%，PLT109×109/L
凝血象：PT15.1S，APTT38S，INR1.25，FIB397.5mg/dl
血气： pH7.398，pCO2 33.8mmHg，pO2 105mmHg(吸氧)，sO2 98.2%,lac1.8mmol/l
生化：ALB27.9g/L，ALP226 U/L，GGT224 U/L，UA537 umol/l，K+3.4 mmol/l，NA+132 mmol/l，CL+102 mmol/l
胸片：左侧大量胸腔积液左肺不张，右肺纹理增多粗糙
胸CT：左肺实变（肺不张），左胸腔积液（大量），肝右叶占位（4.2×4.4）cm2，门静脉增宽，脾脏增大，腹腔大量积液
腹部超声：肝硬化，脾大，腹腔积液(大量)
心电图：窦性心律，胸导肢导低电压
UCG：EF69%，二尖瓣关闭不全（轻度），左室舒张功能减低，心包未见液性暗区
上消化道低张钡气双重造影：轻度食道静脉曲张，反流性食管炎。
手术麻醉计划：
拟于1月12日全麻下行右胸壁肿物扩大切除术+背阔肌肌皮瓣帯蒂转移修复术+背部取皮术。术前一天引流腹腔积液2000ml。
患者四处求医被拒，现肿瘤已经破溃感染，散发恶臭，病情危重，手术麻醉风险高，术前一天全院多科会诊，做好充分的准备。
外科：
患者肿瘤巨大，若侵犯肋骨，术中则去肋骨；若与胸膜粘连，有损伤胸膜的可能。
呼吸科：
患者左侧大量胸水，时间较长且左肺不张，抽胸水可能会引发复张性肺水肿，目前患者没有呼吸困难等不适，考虑暂不给予抽胸水。
心内科：
患者目前没有心脏症状，心电图及超声心动图大致正常，心功能尚可，没有特殊处理。
消化科：
患者肝硬化病史失代偿期，肝功能尚可，但目前大量腹水，有腹胀不适，术前可抽取2000ml，输注白蛋白，患者贫血，可间断输注红细胞悬液，患者肝硬化—门静脉高压，上消化道出血病史，术中准备三腔二囊管。
ICU：
患者病情危重，术中密切监测，注意补液，可带气管导管。
麻醉科：
患者肿瘤已经感染，手术指征明确，此时患者准备尚不充分，首先患者放腹水+补充白蛋白+利尿治疗腹水，其次间断输注红细胞悬液，纠正贫血；再次手术有可能进胸腔，右侧为术侧，左侧大量胸腔积液，左肺不张，如果右侧胸膜损伤，左侧肺又无法通气，氧合无法保障，建议少量多次引流胸水后，贫血及腹水也有所改善后手术风险较小；但是由于外院专家从影像资料看损伤胸膜的几率小，且手术不能等待，与患者和家属沟通后，患者及家属也表示愿意及早手术，愿意承担一切风险，签署病情危重通知书和麻醉知情同意书，暂定插单腔气管导管备双腔气管导管，万一手术损伤胸膜立即修复，备好胸腔闭式引流装置。
麻醉过程：
8:15 患者带右锁骨下静脉导管入室，常规监测，固定左下1、2活动牙齿，左桡动脉穿刺置管测压。
8:30 诱导：咪达唑仑1.5mg,舒芬太尼10ug(分两次)，顺苯磺酸阿曲库铵12 mg，依托咪酯16 mg，丙泊酚30 mg ，气管插管后呼吸参数：VT300ml,呼吸频率14次/分，FIO2100%,采用静吸复合麻醉（七氟醚+右美托咪啶），顺苯持续泵入（5mg/h）维持肌松，术中严密监测生命体征，及时及早发现监护仪上的各种变化，并给予相应的处理，监测CVP、尿量，根据出入量结合CVP调整输液。
8:50 手术开始，清创锁边缝合固定标本。
10:25 切皮
11:07 标本下，标本完整，未侵及肋骨和胸膜，麻醉和手术医生稍微放松一下紧绷的神经。
11:45 患者改左侧卧位，准备皮瓣手术，左侧位后，患者气道压力从19 cmH2O将至15 cmH2O。
13:00 测动脉血气示pH7.385，pCO2 40.3mmHg，pO2360mmHg，sO2 100%,lac0.7mmol/L，HGB44g/L，K+2.5 mmol/L,NA+138 mmol/L,CL+109 mmol/L，予氯化钾1.5g/h泵入(3g稀释到100ml)，葡萄糖酸钙1g(入壶)。
13:30 心率46次/分，予阿托品0.5mg(iv)。
14:50 停顺阿取库铵和右美托咪定。
15:15 予地佐辛5mg。
15:45 手术结束改仰卧位，予肌松拮抗，患者自主呼吸回，VT250-450ml,脱氧吸空气5分钟，血氧98%--100%。
16:00 带气管导管回ICU继续治疗。
手术时间历时6小时50分，麻醉时间8小时。补液：乳酸林格900ml，生理盐水100ml，盈源500ml，红细胞2U,血浆400ml，总入量2290 ml。术中出血200ml,尿量730ml，总出量930。
术后转归：
患者自主呼吸带气管导管入ICU吸氧，生命体征平稳，动脉血气示pH7.343，pCO2 42.6mmHg，pO2102.5mmHg，sO2 100%,lac 0.7mmol/l，HGB69g/l，K+4.03mmol/l,凝血象：PT15.6S，APTT36S，INR 1.29，FIB 215.5mg/dl 。
1月13日 术后第二天上午拔气管导管，鼻导管吸氧血氧95%以上，神清语利。下午14:00转回普通病房，继续抗炎，祛痰，抑酸，补充白蛋白，利尿对症支持治疗。
患者术后第8天，一般情况可，外院专家查房示患者伤口对合好，无渗出，可出院，继续内科治疗肝硬化等疾病。
患者术后2周，门诊拆线，伤口愈合良好。
在全院多科室协助下，术前充分地准备、术中精细化地麻醉管理、提高了患者的生存质量、燃起了她对生活的信心，又提高了患者对医疗服务的满意度。
思考问题：
1. 此病例术前准备还存在哪些不足？
2. 术前是否放胸腹水，量多少？
3. 如何制定麻醉计划？如气管导管的选择，单腔or双腔？
4. 术中麻醉管理需注意的问题？
现场讨论纪要：
赵晶教授：
患者肿瘤巨大，尚无全身性感染，但患者目前肝硬化，大量胸腹水，如何补液?
苏汉银：
此患者术中我们采取限制性补液原则，术中监测中心静脉压及尿量，根据心率、血压综合补液。
左明章教授：
患者右侧胸壁巨大肿物，左侧大量胸腔积液伴有肺不张，肿瘤万一侵及肋骨，术中有可能损伤胸膜，如何保障通气？
苏汉银：
作为麻醉大夫，我们都知道麻醉手术中气道的关键性，这个问题也是我们一直顾虑的问题。我们二级医院的特殊性，这个手术是两个外院专家联合手术，麻醉大夫话语权不强。另一方面，患者目前情况氧合及肺功能可耐受手术，呼吸科医生也建议我们暂时不抽胸水，容易发生复张性肺水肿，万一出现左主任说的问题，我们术中尽量保障氧合，跟外科商议损伤胸膜立即修复，备好胸腔闭式引流装置。
刘红梅主任：
患者合并症多，于多家医院就诊被拒收，外院专家转到我们医院，尽管术前留给我们的时间比较短，我们也进行了充分的准备，多科会诊，唯有胸水这个问题，我们也很困惑，所以今天展示出这个病例，也希望得到各位专家的指导，进一步提高我们二级医院的麻醉水平。
左明章教授：
这个病例整个过程比较顺利，但也存在一个隐患，就是胸水的问题，哪怕事情有万分之一发生的可能性，我们也要做好百分之百的准备。此患者非急诊手术，可行慢慢引流胸水，待左肺慢慢膨胀，术中万一损伤胸膜也不会造成通气不良，术中可选择双腔气管导管，也可备用气道封堵器。
赵晶教授：
我比较赞同左主任的观点，另外我们麻醉医生一定要亲自看患者的影像学检查，这个病人访视时一定要看胸片和CT是否有侵犯到肋骨及胸膜。
中日友好医院曹大夫：
患者右侧胸壁巨大肿物，左侧大量胸水，这点我们比较疑惑，术前你们是怎样考虑的？比如患者有没有胸膜病变？
苏汉银：
此患者没有胸膜病变。经我们查找文献该患者属于肝源性胸水，这种胸水经常是和腹水一起出现。Lieberman等人对合并有肝硬化和腹水的330例病人进行回顾性研究发现：其中有18例（5.5%）合并胸水。Johnston和Loo 200例病人有6%合并胸水在随后的系列研究中，54例没有合并腹水的肝硬化病人没有一例合并胸水，这种合并腹水的肝硬化其胸腔积液经常发生在右边（67%），但偶尔也会在左边（16%），或是双侧的（16%）。这些病人静脉内注射放射性标志的白蛋白首先出现在腹腔液中，随后出现在胸水中。接着进行腹腔内注射放射性标志的白蛋白，发现在胸水中这种标志的白蛋白浓度高于外周血桨，证明胸水来源于腹水。这些病人有大量腹水并使腹内压升高，横膈可能被拉伸，造成细微小的缺损腹水的静水压导致腹水从腹腔到胸腔单向流动，直到胸内压接进腹内压为止。确实是这样，由继发于腹水的胸腔积液，胸内压要高于其他原因引起的漏出性胸水。对于肝硬化腹水合并胸水的控制应直接针对腹水进行治疗，因为胸水只是腹水的扩大。病人应给以低盐饮食，并进行利尿处理，不主张连续性进行胸穿治疗，因为胸水会很快再积聚。有些病人不能耐受低盐和利尿治疗而持续的表现为大量胸水，这类病人可以选择肝移植治疗。
贾乃光教授：
我们所讨论的病例大多是比较少见的病例，多听这样的病例，可以开阔我们麻醉大夫的麻醉思路，不管什么病人，什么特殊情况，对麻醉大夫最大的挑战都是如何管理好病人的呼吸、循环及内环境，做到术中平稳，术后并发症少。对于呼吸的管理也要注重细节，刚才病例讨论中的肥胖病人采取高坡位对于通气会比较好。对于循环、容量的管理，病人的个体差异比较大，目前没有一个监测可以指导我们，以前的经验是快速补液200ml，观察循环是否有改善，心率是否降低。尽管现代的监测越来越精细，目前仍没有一个监测可以精确的指导我们补液，补多少，补什么，因而，临床麻醉经验还是比较重要的。有时麻醉补液就如化学实验里的滴定反应，给药后观察。但是BIS监测麻醉深度还得益于科技的进步，这样我们就不必要花时间去算药物的剂量，还有同样的药物剂量因个体差异BIS值有很大的差别，我们根据BIS值给病人药物，既省时间用药又合理。一个医院的进步得益于多科室的进步，外科术前准备良好与强大的内科是分不开的，一个人的精力和时间都是有限的，麻醉医生不可能替代内科医生，麻醉大夫要明确自己的工作边界，我们应该把麻醉做好做精，并且多开阔思路，多参加一些像这样的病例讨论，活到老，学到老。
赵晶教授：
我们是临床医生，要永远不离开病人，不管科技如何发展，仪器永远是辅助我们麻醉医生的，离开高精尖仪器，我们也可以做好麻醉，多注意观察病人，这样才能更好地管理好病人的呼吸、循环及内环境。
现场剪影
参会专家学者合影留念
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