2016年2月21日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的2016北京医学会麻醉学分会第一次病例讨论会在重装一新的北京医学会二层礼堂举行，本次病例讨论的三个病例分别由北京医院、中日医院和与北京医院结成牵手伙伴的北京普仁医院提供。本次会议由北京医院左明章教授和中日医院李成辉教授共同主持，负责北京麻醉分会病例讨论总协调工作的北京麻醉学分会副主任委员北大医院王东信教授也来到病例讨论会议现场，并进行了精彩点评。
在目前医疗环境较好的三甲医院收治这类肩颈部巨大恶性肿瘤晚期而且合并未经合理治疗的甲亢患者，实属罕见。
问题1、该患者甲状腺的诊断为“桥甲炎继发甲亢”，这类患者一般会有一过性的甲亢最终将转变为甲减状态，该诊断和治疗是否正确？是否一定通过冒险通过手术切除甲状腺的方式治疗甲亢。
回答：该患者在当地医院诊断为桥本氏甲状腺炎（笔者补充：在北京医院病理结果实际为Graves病，两种疾病易混淆，但两者均属于甲状腺免疫系统疾病，只是抗体不同），但是一直处于持续甲亢状态，未见甲减趋势，现在面临手术治疗的紧迫性（甲亢得不到及时控制、感染加重、手术拖延将会导致截肢）。经我院内分泌科及外院内分泌专家共同会诊后认为：患者现在的甲亢状态无论原发疾病是什么，内科治疗将近3个月仍难以改善，需考虑外科手术切除。
问题2、甲亢的手术治疗为何选择全切而不选择甲状腺次全切？毕竟甲状腺全切会使患者面临继发甲减、甲旁腺功能受损的风险 。
回答：甲状腺功能亢进既往常常采用甲状腺次全切的方式治疗，希望能保留部分甲状腺功能，减少患者对外源性甲状腺激素的依赖，但甲状腺次全切存在着一定的甲亢复发几率，也有术后甲亢危象风险。该患者甲亢多年，内科控制困难，为避免复发及减少术后甲亢危象的发生几率，直接采用甲状腺全切术。甲状腺全切时只要保留后被膜完整可以做到保护甲状旁腺。但在该患者中出现了严重的术后甲状旁腺功能减退及低钙血症，主要考虑有：甲状旁腺损伤（永久性或一过性的）及长期甲亢导致的“骨饥饿”现象（甲亢纠正后钙离子被骨组织大量摄取以补充之前流失的钙）。
回答：甲减后患者的基础代谢减慢，对麻醉药物敏感，确实普遍存在着患者苏醒延迟的现象，需要高度警惕。但在该患者中这种现象表现的不明显，我们术中查了甲状腺功能，及时经舌下含化优甲乐，避免了甲减，因此术后患者苏醒拔管都十分顺利，也与术中加强了麻醉镇静深度监测和管理密切相关。
问题4、甲状腺功能减退患者术中舌下含服优甲乐效果如何？
回答：目前我院尚无甲状腺激素静脉制剂，且舌下含服的方式亦可达到快速提高血中甲状腺激素水平的效果，比鼻饲效果更佳。
该患者两次手术的主要难点在麻醉方面，麻醉风险高于手术操作本身。
回答：甲亢的放射性碘治疗主要用于轻度及中度甲亢患者。对重度甲亢患者，接受放射性碘剂治疗后甲状腺滤泡大量破环，会导致短时间内大量甲状腺激素入血，诱发甲亢危象。而该患者为重度甲亢患者，为避免发生甲亢危象，故未采取放射性碘治疗。
问题2、第二次手术时，患者术中出血仅为600ml，为什么就开始输血及血浆，不符合血液保护的原则。
回答：第二次手术切除肿瘤预计出血量2000ml，在实际游离肿瘤组织时曾触及血管，导致短时内出血增多，血红蛋白从14g/dl降至10g/dl，为避免进一步加重甲减、低钙和大出血的可能，故积极取血、输血。但后来止血非常及时，最终出血量并不很大。该病例从输血原则看的确不合理，针对该患者是一种预防性使用血液制品。
出现粉红色泡沫痰，可能由误吸或缺氧导致。因病人较胖，加上最初使用喉罩，可能会出现误吸。出现粉红色泡沫痰，明确有肺水肿的问题，可以给高PEEP.压一下肺水，同时利尿，促使液体排出。
该病例过敏性休克比较典型，病人气道压上升，HR变化，出现粉红色泡沫痰，即出现了急性肺水肿，一种是肺水在肺间质，一种是肺水已经进入肺泡，这个病例肺水已经进入肺泡。那么，出现肺水肿一方面是静水压升高，可能是容量过多导致，可能是CPR后有左心衰的发生；另一方面，有肺淤血的可能，该病人共给了3mg肾上腺素，会存在心肌损伤，所以不能排除心脏功能受损的可能。
该病人喉罩的使用Proseal喉罩，可放置胃管，同时病人严格禁食，误吸可能性不大，出现过敏反应后，气道管理方面一定要将喉罩换成气管插管。出现肺水肿，采取保护性通气策略，小潮气量、高频率，加适量PEEP，若气管内有大量粉红色泡沫痰，可酌情适量行气管内吸引，CPR之后，应该行经胸超声检查，排除心脏损失（心包异常等）。
目前，这个病例已经比较清晰，但当时处理时我们也并不太确定，一直也在摸索中治疗。首先是过敏性休克的诊断，再就是急性肺水肿的处理。治疗方面，肾上腺素是首选，无论是过敏反应以及减少肺渗出。其次是PEEP使用，要慢慢选择合适的PEEP值，加强监护和观察。
最终这个病人预后如何？醒了没有，手术做了没有？这也是我们应该关注的问题，因为要考虑如何跟病人沟通的问题？
回答：2:30返回ICU，5:00pm病人清醒，无并发症，手术没有做，但病人满意度比较高。
2、关于气管内吸引，防止负压，可以选择密闭式吸痰，可以持续地气管内正压。
3、低氧血症，对于急性肺水肿，可使用手法肺复张。（缓慢捏气囊，使Ppeak<40，维持一段时间，放松时不要完全松开）然后设定PEEP，从10cmH2O开始，逐渐增至15cmH2O，肺水肿病人最高可耐受20cmH2O的PEEP，仍有肺水肿可重复上述操作。
患者为老年病人，术中除了有创动脉压力检测，在条件允许情况应当监测中心静脉压力，完善对心功能的监测，也可以术中应用ＦｌｏＴｒａｃ监测心功能情况。如果出现心血管症状后，也可以应用ＴＥＥ检查等手段。对老年病人也应关注心血管情况，防止心血管并发症的发生。另外，术中出现气道压力过高时，除听诊外，必要时可以通过纤维支气管镜检查患者气管导管和气道情况。排除气管导管过深。
患者术中较长时间高气道压力，也采取了保护性通气的措施，但在小潮气量通气的基础上，应当联合应用ＰＥＥＰ，防止出现肺泡萎陷，预防肺损伤，减少患者肺部并发症的发生。同时，患者术中存在气道压力高，手术时间相对较长，术中二氧化碳气腹压力也较高，可能存在二氧化碳大量的吸收入血，应当注意高碳酸血症的可能，术中应当注意监测血气情况。
患者术后出现眼睑，球结膜水肿情况，虽然术中补液量较少，但仍旧出现水肿症状，应注意相应并发症发生。患者术中较长时间采取头低脚高位，倾斜角度较大，术中可以间断采取一段时间头高位，减少患者头部水肿情况。如该患者术中情况，也不能完全排除术后脑水肿的发生，应注意预防。患者术前肺功能提示阻塞型通气功能障碍，术前可以对患者进行呼吸功能的训练，可能能够对患者术中及术后的通气功能恢复起到帮助作用。
该病例主要问题还是患者气腹压力设置较高，同时，头低脚高位的设置中，角度最大到４５度。体位角度的设置到底合不合理，气腹压力到底能不能下降，这些问题直接影响到患者术中高气道压力的出现。在术前及术中面对这类问题的发生，也要注意和外科的沟通，在可以调节范围内应当让外科医生对设置的气腹压力和体位进行改变，这样才能够更好地保护患者的生命安全。
患者既往曾有过长期的吸烟史，肺功能也是出现了一定程度的损伤，术前应当考虑术后是否会出现通气功能的障碍。同时，术中的高气道压力还是与手术气腹压力和体位有直接关系。从病人的健康角度出发，应当让外科医生做出一定的让步。否则，患者术后并发症的发生率会大幅升高。手术应当是麻醉科和手术科室协作下完成，不能一味迁就外科的要求，还是应当把病人的安全放在首位。
麻醉医生如果能够通过在围术期对病人的管理和治疗，让病人在术后能够安全的返回普通病房，而不用返回监护室，对病人来说，无疑是最好的选择，同时也是对麻醉医生的一个考验。也希望大家在管理病人时，更加全面，细致的思考，实施麻醉，让病人术后更加安全，快速的恢复。另外，此病例中采取的压力控制通气模式，也可以让我们重新熟悉呼吸机的各种通气模式。
尽管本次病例讨论会在2016年元宵佳节的前一天举行，仍然吸引了超过120位麻醉医生和麻醉科主任来到病例讨论会现场。卫计委系统病例讨论召集人，北京麻醉学分会副主任委员，北京医院左明章教授对本次病例讨论会做了总结，感谢三家医院和讲者认真辛苦地准备讨论病例及课件，感谢王东信教授的到会支持，感谢所有参与此次讨论会的麻醉同道，感谢学会马佳老师的工作配合，并感谢力邦北京团队为本次病例讨论会所做的细致的筹备和协调工作。
杨宁 北京医院杨宁大夫在主述病例
李光 普仁医院李光大夫在主述病例
北京医院左明章教授和中日医院李成辉教授
普仁医院刘红梅主任介绍了科室情况和本次提交的病例情况
文稿审定：左明章教授、李成辉教授
摄影摄像：冉德伟、李木子
编辑制作：盛书杰、童彧
本文转载自北京麻醉学分会官方微信平台
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