2016年5月22日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的2016北京医学会麻醉学分会第三次病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行，本次病例讨论的三个病例分别由清华大学第一附属北京华信医院、北京清华长庚医院和清华大学玉泉医院提供。本次会议由张东亚院长、张欢主任和范婷主任共同主持。海军总医院李军主任、解放军三零六医院方伟武主任等专家也参与了本次病例讨论会。
二三尖瓣置换术后严重右心衰患者
急诊开腹止血的麻醉一例
高源医师：患者有右心衰的体征，颈静脉怒张，肝淤血，脾大，腹腔积液等，BNP升高都提示患者右心衰，心脏彩超和MRI也有提示，只是右心衰的原因与一般病人不同，是由于三尖瓣的狭窄和关闭不全造成的。
高源医师：“此类患者麻醉前需要注意什么？患者的诱导方式该如何选择？”
张东亚院长：“应该保持血流动力学稳定的前提下，减少对心血管影响大的药物的使用。”
张欢主任：“这种瓣膜有问题的患者，诱导一定要慢，给药一定要一点点观察生命征变化来给药。”
缓慢静注咪唑2mg，利多50mg，地塞米松10mg，托烷司琼2mg，舒芬太尼30ug（ 5ug每次），依托咪酯8mg，顺式阿曲库胺10mg，丙泊酚30mg，行气管插管； 调整多巴胺，血压在120-100/60-55mmHg,插管后心率略增快90到105bmp。 此时入液800ml晶体400ml，胶体100ml，血浆300ml，尿量30ml。
杨永涛医师：“如何评鉴患者的容量，有无可参考的指标？”是否可以用心排仪，SVV什么的?
张东亚院长：“患者有房颤心律不齐，SVV不可参考，三尖瓣机械瓣，漂导置入不可行。还是应该依据循环指标来判断容量。”
张欢主任：“围绕此类病人的心脏功能，容量问题，容量低，心脏、肝脏、失血，整体的评估。flora 此类病人有房颤，判断心排不准确。可以考虑通过超声判断容量。”
张东亚院长：“患者心胀扩大，超声判断不一定可行。”
李之明主任：此类病人通过传统意义评估比较难，TEE放置有风险，食道的静脉淤血。
306医院方主任：可以做颈胸的超声评估术前的腹腔感染是否明确。
20:55手术开始，静吸复合维持麻醉，七氟醚0.8%-1.5%,瑞芬800ug/h，丙泊酚250mg/h，间断静注顺式阿曲库铵5mg/40min ，其间抽血查凝血全项，间断监测血气，调整多巴胺用量，血压控制在100-120/60-70mmHg。
21:15放腹水后患者心率加快，迅速由80bpm升至130bpm，律不齐，循环不稳定，血压波动于90-120/50-65mmHg，CVP19mmHg。
此时入液1000ml晶体400ml，胶体100ml，血浆400ml，悬红100ml，尿量50ml。
张东亚院长：患者有穿刺病史，是否是由于穿刺导致的？右下腹的压痛，是否应该和腹膜炎、阑尾炎鉴别？
张欢主任：针对病人出现的失血性休克的讨论，病因是否还有其他？术前存在容量不足，术前的容量评估做了哪些工作，尿量是多少？
张东亚院长：术前容量是缺的，肝脏、肺脏淤血，大量腹水释放后，酸性物质进入循环。
泵入去甲肾上腺素0.04ug/kg/min，多巴胺增加至10ug/kg/min，西地兰0.4mg静注，输注悬浮红细胞及血浆，间断静注钙2g，利多卡因60mg静注，速尿5mg静注，纠正酸碱紊乱，给予5%NaHCO₃ 100ml。
22:00心室率下降，心率稳定于70-90bpm，血压100-115/55-65mmHg，CVP17mmHg。
张东亚院长：此类病人是右心为主的全心衰。此病人还处于抗凝状态。开腹后，是否能够明确找到出血点，关注开腹后腹壁的渗血是否能够掌控，华法令是否能够停。
贾广知医师：心率是否需要维持合理的心室率。补充一点容量。
306方主任：单纯心率快，是否表明容量差，抬高肢体是否有意义。
张东亚院长：容量在静脉，苯肾效果不好。诱导一定预防室颤，此类病人每博量少，心率可以偏快。外周血管阻力，可以控制。
张欢主任：容量评估的问题，虽然CVP仍然在高位，实际容量评估，腹腔压力解除了，病人出现了急剧的变化。容量不足导致的心室率快，并不是房颤导致的心室率快。
张东亚院长：此病人，一定记住基础病变，是瓣膜的病变。此病人整体容量，相对全身是差的，相对心脏来讲，容量是多。心脏是胀的，此病人出现血压低的，主要是酸性物质。控制心率应该慎重，以血压为前提，此类病人可以继续控制容量。
张欢主任：该患者病情复杂，处理的侧重点应放在容量和凝血上，华信医院麻醉科对患者处理很成功。
最后，高源医师向大家介绍了右心衰的处理原则，和换瓣术后患者围术期抗凝处理原则。
杨永涛医师：病人的呼末CO₂消失,中心静脉压升高,感觉患者肺栓塞了
赵艳军医师：患者呼末CO₂确实是消失了,在麻醉机上看到的是呼末CO₂没有波形,是一条直线.中心静脉压由3mmHg上升到28mmHg，还有其他观点没？
杨永涛医师：根据病人呼末CO₂消失，中心静脉压突然升高，感觉像是急性血栓性肺栓塞。
张东亚院长：根据患者的病情变化情况，应该是急性大量气体栓塞，至于后面出现的大量粉红色泡沫痰，有可能是急性栓塞后右心压力升高出现卵圆孔开放，，导致大量的气体泡沫进入左心室导致左心衰肺水肿，甚至大量气体进入大动脉，总体归纳病人的病情很凶险。
张东亚院长：二氧化碳浓度为零栓塞明确，但是二氧化碳20分钟都是0，肺没有血，急性右心衰，CVP30，为何出现左心衰，由于房间隔打开，大量气体，进入左房，进入动脉血，进入冠脉，脑动脉，大量血气进入左房，肺内出现大量泡沫痰。
张欢主任：气体如何从肠道进入右心，绕过肝脏？此类病人，出现了瞬间的变化，突发状态。由于此类病人存在肝门脉高压，存在静脉短路。气体可以到达右心。后期出现了大量的泡沫痰，2000ml，在按压的情况下，导致了卵圆孔开放，导致大量的泡沫痰。
以后此类患者在术中小肠镜检查应注意气体栓塞的风险。总体来说此患者病情凶险，留给我们的抢救空间太少，拿此病例与大家分享希望给大家以警示。
张欢主任：术前访视时应了解患者病程长短、主要临床表现、疾病的严重程度、所使用的治疗药物、症状控制情况及是否出现药物不良反应，如恶心、口干、失眠、谵妄、体位性低血压等。帕金森病可影响全身各个系统功能，术前应关注患者是否合并其他重要脏器病变，尤其注意呼吸、循环、中枢神经及自主神经等系统的功能改变。
于翠萍医师：颅内植入电极阶段，会使用局麻药，打开硬膜植入电极时患者感觉不到疼痛。
范婷主任：此类病人在右美不能减除震颤的时候，可以少量给予丙泊酚。
于翠萍医师：患者出现吸气费力,考虑什么原因及如何处理？
于翠萍医师：考虑出现吸气费力的原因主要有两方面，一是喉罩移位，二是出现了喉痉挛。因调整喉罩后患者通气无改善，故可排除喉罩移位的原因。患者之前自主呼吸已恢复，故拔除喉罩去除其对喉部的刺激。
杨永涛医师：此类病人出现，如果认为发生了喉部痉挛，不应该拔除喉罩，应该加深麻醉。此类病人更像负压性肺水肿。
张欢主任：不像负压性肺水肿。帕金森的病人，容易合并感染，第二，此类病人出现的鲜血，可能由于损伤。
于翠萍医师：帕金森的病人确实容易发生返流误吸，从而引起吸入性肺炎。直接喉镜或纤维支气管镜有助于明确颗粒物误吸的诊断。同时吸入性肺炎引起的肺水肿病程长，症状缓解慢，处理不当预后差。本例患者术后24小时拔除气管导管，恢复较快，故可排除吸入性肺炎引起的肺水肿。
于翠萍医师：患者口腔内未见分泌物及胃液，声门完全暴露，插管顺利，且未吸痰时导管内涌出血性分泌物，故可排除插管损伤。
张东亚院长：血色鲜红，不像负压性肺水肿，可能存在肺血管畸形。
于翠萍医师：我们比较纠结的是否吸引导管内分泌物，如果不吸引，血氧持续下降；吸引的话有可能加重损伤。
方伟武主任：当时病人，出现肌肉力量恢复，存在负压性肺水肿的基础。
范婷主任：患者有自主呼吸，肌力恢复好，后出现吸气费力，手控通气不能，存在上呼吸道梗阻可能，无论是喉罩移位还是喉痉挛，都可能导致负压性肺水肿。尽管在后来可视喉镜插管时未见口腔有胃液或过多分泌物，但在调整喉罩的过程中也可能出现少量未知的胃液反流，胃酸刺激造成肺泡上皮细胞损伤，毛细血管内皮细胞破坏，导致广泛的出血性支气管肺炎伴肺泡毛细血管膜的破坏。这可能是插管后从气管内不断吸出深红色血性分泌物的一个原因。
于翠萍医师：我们考虑是负压性肺水肿所致，也是按负压性肺水肿进行了处理：给予利尿、激素及根据血气结果调整呼吸参数，加PEEP。因为患者存在喉痉挛病史。负压性肺水肿的发生关键是肺循环内液体负荷过多，导致其流体静水压增高。当上呼吸道仍然处于梗阻状态时，患者在呼气相中由于气体无法呼出，气管内压力依然较高，犹如一个自体的呼末正压，因此即使肺毛细血管内静水压增高，液体也不能流向肺泡内。而当气道梗阻一旦解除，气道内压力迅速降低，过高的静水压就会促使液体转移到肺泡内，而发生肺水肿。同时可能也伴有肺毛细血管和肺间质细胞的损伤，而后者进一步促进了液体的迅速转移。
由于负压性肺水肿主要是由于肺泡内和毛细血管内压力变化引起的，因此对患者进行正压通气治疗非常关键。呼末正压PEEP的使用是推荐的，因为它可以改善氧合和减轻肺水肿。在药物治疗方面，为减轻肺水肿，可以给予低剂量的利尿剂；但对此类患者并不推荐限制液量，同时，考虑到如果存在肺毛细血管和间质的损伤，给予激素会起到有益作用。
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