病例1

肝硬化晚期门脉高压患者麻醉一例

病例主述：北京电力医院 王飞

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现场讨论纪要

电力医院孙立智主任

我首先做个额外的补充，正好王天龙主任也是这方面专家。根据对患者综合评估我们可以得知该患者属肝硬化晚期，已存在严重肝肾综合症，且合并大量腹水、脾大、脾功能亢进、继发性血小板减少及中度贫血。在手术方式选择上是否应该考虑到肝移植或者肝肾联合移植更适合目前病人的病情，需多方面思考，想请教在座的专家。我科韩文勇主任为本病例直接负责的二线医生，韩文勇主任接下来会为大家补充介绍病例的相关细节。

电力医院韩文勇主任（患者的上级麻醉医生）

 我先对病例的背景做小小的补充：就外科提出手术要求后，我们在术前对患者进行了周详的综合评估，了解到患者目前疾病发展的状态，评判预计实施手术麻醉的风险与难度；同时就手术时机以及手术适应证积极与外科医生进行多方面的沟通。外科方面的意见是目前患者出现消化道出血，脾大导致继发性性血小板等在保守治疗后无明显改善，必须需要进行外科手段治疗。就肝硬化的手术，脾切除术可以解决患者血液消耗的问题，但是对于患者目前状况可能考虑必须慎重，门脉高压本身就是疾病发展的一种病理性代偿，目前并无明显的内外失血表现，胃底血管离断术对于患者的治疗意义个人确实存在疑义。当然作为配合科室在提出我科观点的同时我们积极准备应对。我麻醉科遂后申请以医务科为主导的进行本例病例讨论，并危重手术麻醉备案。

张生锁主任：

患者存在肝肾综合症，肝性脑病。在麻醉过程中对麻醉药物使用应慎重选择，明确使用适应症。患者肝肺综合症应该在考虑和注意范围内，全面引起大家的重视。

韩文勇主任：

我们避免或减少使用苯二氮卓类、阿片药物，对于手术等其他因素尽可能减少对肝性脑病加重影响。但是再次手术抢救我们更多的考虑是首先救命。尽可能维持循环和综合情况的稳定。

人民医院潘芳主任

对危重、特殊病人在麻醉手术前还是要和外科医生共同明确手术的适应症，尽可能选择对患者最佳最有意义的治疗方法。本患者断流手术后可能加重患者门脉高压的病情，使腹水增多，肝肺的症状进一步加重。从病例表现看，患者存在肝肺综合症，麻醉前应对患者血气或者肺功能进行评估，予以重视。另外肝移植是否更适合该患者.

北亚骨科医院李之明主任：

想了解一下该患者术中是否监测了CVP，对此类患者监测肺动脉压力是否更有意义。

电力医院王飞医师：

我们术中进行了中心静脉和动脉血气的监测，患者术前血气（结果正常）、肺部CT（双侧少量胸腔积液）、胸片显示（肺纹理增重）。

北京华信医院杨永涛医师：

患者的液体管理是非常重要的，请问术中是如何进行液体管理的。因为此类患者CVP数值受到腹腔压力影响明显，是否应该监测SVV更据有临床意义。患者凝血功能差，术中过多的液体输入（输入种类和输入量），会加重患者的凝血功能障碍。

电力医院王飞医师：

实事求是地讲，我们考虑患者由于经济与社会等因素未监测心排量，术中根据出入量及持续CVP数值趋势走向进行液体管理。如果条件允许应该进行目标导向式的液体管理会更加合理。患者术前评估未发现明显的心脏病变，肝硬化患者存在高排低阻的情况，术中根据这种情况注意循环的稳定和出入量平衡问题。

东方医院邓硕曾教授：

患者存在严重的酒精性肝硬化，在注意转氨酶的情况下胆碱酯酶的数值也应该引起注意。胆碱酯酶是指导麻醉用药很有意义的指标。

煤炭总院李蕾主任：

危重患者在手术前还是应该进行全院的病例讨论，明确手术的指征，为患者选择最佳的治疗方案。

宣武医院王天龙教授总结

同意对患者手术适应症和外科医生进行很好的商榷和探讨，阐明麻醉医生的观点，为患者的治疗方案提出有理有利的建议。

围术期死亡概念是指从入院到出院30天内的死亡（病历记录：患者于3月13日入院，4月底离世，超过6周），因此本例患者属于围术期的死亡病患，我们病例分析应该仔细分析麻醉是否对患者的预后带来了什么不利的影响，为今后积累经验。肝硬化病人机体水分偏多，门脉高压造成肠道氧供需平衡紊乱，全身的炎性反应加重，血管广泛扩张，低蛋白血症。压力性因素和渗透性因素双层加重了肠壁及组织水肿。麻醉液体管理应该做到等平衡或者适度的负平衡，因此避免过多的液体输入是我们应该注意的。CVP的监测对此类患者的意义不大，目标导向式的液体管理更具有意义，联合缩血管药物治疗预防性的使用可以更有效的进行控制容量。好的容量控制对患者术后心肺功能的恢复及凝血功能的改善都有着重要意义。

患者合并肝肾综合症，肾脏功能不好。胶体液的输入会加重肾脏负担影响凝血功能，适当的晶体和凝血物质的补充可能更加合理。

黄疸病人影响神经肌肉接头活性会对肌松药物敏感性增加，肌松监测是有必要的，应该适当减少肌松药物的使用。合理的肌松药物使用对患者尽早拔管有着更多帮助，此类患者建议尽早拔除气管插管。

黄疸对交感神经系统和静脉血管张力都会有明显的影响，因此可以麻醉前预防性的使用缩血管药物来维护患者自身建立起来的循环平衡状态。

肝性脑病患者不建议使用苯二氮卓类药物和抗胆碱药物。麻醉药物要尽可能简单，让患者术后尽快苏醒。

围术期乳酸水平对患者死亡率和预后是有明显相关性的，因此乳酸水平及全身氧供需平衡要引起大家注意。

病例2

一例心肺复苏并发症病例分析

病例主述：煤炭总医院 王彬

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现场会议纪要

北京华信医院杨永涛医师：

1、患者属于突然发生的紧急气道和困难通气，此类患者在积极处理的同时制定好紧急预案是非常必要的。

2、麻醉医生为什幺要拔出硬质气管镜，面罩给氧？

王彬医师：

患者是气管支架突然挛缩成团阻塞主气道造成的困难通气，由于支架本身存在一定的中空缝隙，另外支架与气管壁之间可能没有造成完全阻塞留有缝隙所以拔出硬镜后是可以给患者一定通气，当然通气量是不足的。有少量的通气维持保持住患者的血氧为术者的第二次操作提供保障。

电力医院韩主任提问：

1、如果气道被肿物或者气管支架完全堵死，硬质气管镜又无法推开肿物的情况下是否有更好的方法维持通气。

2、评估异物位置建立外科气道是否是一个可行的办法或者紧急建立ECMO。

3、患者困难气道，手术过程中保留自主呼吸是否有意义。

4、患者胃修补术后拔管前呼吸30次/分，是如何考虑患者呼吸次数偏快的。

 王彬医生：

1、患者胃修补术后拔管前呼吸次数快考虑和患者胃穿孔腹膜炎刺激疼痛有关，患者带管脱氧观察血氧100%，所以决定拔出气管插管。

2、胃修补术插管是在气管镜指导下插管，气管插管位置没有对气管支架造成影响，所以决定拔出气管插管。（但拔管后患者血氧难以维持最终发现是气管支架移位阻塞气道造成。）

煤炭总院李蕾主任

1、做气管镜检查治疗如果是软镜一般建议保留自主呼吸不给肌松药物，但是硬镜检查为了顺利放置硬镜还是要使用短效肌松药物的。

2、气道阻塞因素复杂，除了制定好合理的紧急预案外还要很好的和手术医生沟通，了解他的每一步手术操作可能带来的风险，以最终打通气道，解除阻塞为目的随机应变。

电力医院孙立智主任：

1、患者胃修补术后拔管前呼吸30次/分，潮气量300-400ml，拔出气管插管指症是不明确的。应该分析患者呼吸次数快，潮气量不足的具体原因。

2、患者在气管支架手术过程中出现紧急气道风险是极高的，因此和外科医生的沟通非常重要，应对每一步操作可能带来的不良后果都能及时了解和预防。

东方医院邓硕曾教授

患者第一次气管支架手术过程中出现了明显的缺氧，循环不稳定情况。虽然经过抢救后期生命体征平稳但是仍然建议不要早期拔出气管插管，应经过充分评估后再决定治疗方案。

宣武医院王天龙主任：

1、在气道完全阻塞又无法解决通气的情况下ECMO是一种十分有效的抢救措施，如果情况允许建议在处理困难气道、困难通气病人时备用，为病人赢得生命争取时间。

2、患者第一次心肺复苏时为了保证供氧，高流量、高压力的氧气面罩通气势必会造成胃内积存大量气体，这有可能是造成心肺复苏后胃穿孔的因素之一。

3、胃修补术后拔管出现血氧难以维持，拔管时病人的评估是不充分的。因为术前就有气管支架的干扰因素存在，所以拔管前还是应该再次确定支架位置，充分评估后再拔出气管插管。

4、在平时普通病人的麻醉诱导时APL阀门建议调节到20cmH2O以下，因为气管上端的开放压力是20cmH2O，超过这一数值就容易引起气体进入胃内，可能增加反流误吸的风险。

病例3

全喉切除术后患者胸腔镜手术的气道管理

病例主述：海淀医院 武宽

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现场会议纪要

电力医院孙立智主任：

患者麻醉应该关注三个方面：

1、高龄老年人的麻醉及评估。

2、气管造口病人的单肺麻醉管理。

3、高龄病人无法做肺功能检查如何评估术前及肺叶切除后肺功能。

电力医院韩文勇主任：

1、患者气管造口术后状态，麻醉诱导使用小儿面罩扣在造瘘处能否保证有效通气？建议使用气管造口通气导管，能更确切的保证肌松药物使用后的有效通气，安全性更高。（海淀医院 武宽大夫解答：患者在清醒时通过小儿面罩在气管造口处通气实验可以起到很好的密闭和通气效果，才进行的常规诱导麻醉，避免了面罩无法通气出现的问题。）

2、在病情允许的情况下为了保证单肺通气的有效隔离和吸引，双腔气管插管应该是更好的选择，国外已经有相应的报道和数据支持。

北亚骨科医院李之明主任：

患者经过了术前很好的气道评估，没有明确的气道阻塞和狭窄，气管插管和封堵器可以顺利的进行通气跟封堵。但如果术前评估不够充分，这种做法可能是比较危险的，建议在适当镇静和表面麻醉基础上保留自主呼吸，插管成功后再给以肌松药可能更安全。

潞河医院吴迪主任

1、高龄老人术中体温、BIS监测是有必要的。

2、高龄老人麻醉药物的使用剂量、种类选择（如乌拉地尔）对循环动力学的影响还应该谨慎（海淀医院 武宽大夫解答：艾司洛尔、乌拉地尔等血管活性药物的应用，是在麻醉诱导期根据患者心电图、有创血压检测等数据来应用的，患者血流动力学没有出现大幅度降低）。

人民医院潘芳主任：

气管造口术后病人气管导管选择的原则还是要根据病人的病情、手术的要求来灵活掌握。只要能够保证病人的安全，能为手术提供良好的条件就都是适合的。

东方医院邓硕曾教授：

1、气管造口处面罩通气还是存在一定的危险性，通过表面麻醉及良好的镇静进行保留自主呼吸的插管安全性可能更高。

这个病人使用支气管封堵器可能比双腔管更合适。    

海淀医院李鹤佳医师

病人病情特殊，术前是否可以借助影像学资料或者纤支镜等手段充分评估气道，大概确定一下气管造口距离气管隆突的距离，更好的评估插管深度？（海淀医院 武宽大夫解答：根据幻灯片上的解剖示意图，术前对插管深度进行了大概的评估，预计插管深度约6cm，但是纤支镜下看到了所谓的隆突后，一时忘记关注插管深度。右肺隔离失败后，发现需重新调整插管深度。）

宣武医院王天龙主任：

1、气管造口病人诱导时使用面罩通气还是存在一定风险和困难的，尤其是肌松药使用后能否保证有效的通气，需要术前进行很好的评估和实验。封堵器、双腔管、单腔管要看具体的手术，这位患者进行肺部手术要保证术中良好的隔离和分泌物血液的吸引，避免误吸及健测肺的污染，因此建议使用双腔气管插管。

2、老年病人对镇静药物相对敏感代谢缓慢用量比较小，对镇痛药物的敏感程度和中青年差别不大。因此BIS监测能更好的指导术中麻醉用药量，避免镇静及肌松药物残余，使患者快速高质量的苏醒拔管。

3、老年病人心肺功能有所衰退，容量管理应该更加谨慎（此患者输液偏多）。

4、术前病人没有合并凝血功能障碍，术中出血不多。应该更好的把握成分输血的适应症，可以根据血气结果分析氧供需平衡来决定是否输血。肿瘤外科病人输血越多肿瘤复发的几率更大。注意血液保护措施的合理使用，可以给病人带来更多的益处。

5、高龄病人单肺通气，肺部手术应实施肺部保护策略。包括设置4~6ml/kg的潮气量、PEEP使用及每小时手法肺复张通气，减少术后因肺不张引发的并发症。肺部保护还包括容量的管理（容量控制），合理的使用缩血管药物结合适当的输液，进行目标导向的液体管理对病人是更加合理的。

6、长时间的大型手术要注意炎性反应及炎性因子的释放，炎性因子可以造成内皮细胞被膜的损害，液体向间质渗漏造成术后氧合功能受损。

7、现在大部分病人约95%都存在左心室舒张功能障碍，因此优化左心室功能，维持心率处在基线状态避免过快的心率是十分必要的。长时间快速的心率使左心房压力增高进一步引进肺静脉压力增高间质性肺水肿，因此肺保护涉及到了肺、容量管理、炎性反应、心肺的交互作用等多方面的因素要综合考虑。

8、老年人脑部保护很重要，首先是循环管理脑灌注压力的维护；其次动脉血二氧化碳分压最好接近术前的数值或适当偏高，有利于脑血管扩张，维持大脑灌注和控制炎性反应（炎性反应可以引起瞻望和术后认真功能障碍）；第三，避免麻醉过深及麻醉药物的神经毒性反应和高危麻醉药物的使用，如抗胆碱药物、苯二氮卓类药物。

9、此类病人不光是气道的管理，实际上包括方方面面术前的评估和精心的麻醉设计、管理来保证患者术前、术中及术后的安全。

王天龙教授和陈雪华教授主持病例讨论会

 综合系统病例召集人吴迪主任和郭瑞宏主任

 学会通讯员北京大兴区人民医院刘禹含大夫现场速记中

执笔 | 刘禹含

校对 | 王飞、王彬、武宽

摄影 | 闫美生、秦岩、靳玉洁

编辑 | 刘永杰、盛书杰