2015北京医学会麻醉学分会第一次病例讨论会议纪要

由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦制药有限公司协办的2015年北京医学会麻醉学分会第一次病例讨论会于2月8日上午9：00—11：30在北京同仁医院门诊楼四层报告厅举办。本次会议由卫计委系统医院负责组织，分别由北京医院、中日友好医院、清华大学玉泉医院联合提供了3个疑难复杂病例进行讨论。本次病例讨论由中日友好医院贾乃光教授、北京医院左明章教授和中日友好医院李成辉教授担任主持。超过100多名麻醉同仁参加了本次学术活动，现场学习交流气氛热烈。

本次病例讨论的三位讲者和病例题目分别是：

1. 非心脏手术和冠脉搭桥术同期手术的麻醉管理

北京医院 时迎斌主治医师

2. 气管切除重建术的麻醉处理

中日友好医院 李卫霞医师

3. 术中静默肺及术后苏醒延迟

清华大学玉泉医院 于翠萍主治医师

病例1：老年男性患者，因查体发现贲门占位入院，入院后诊断为贲门癌。拟行手术治疗。患者既往冠心病10余年，3年前植入3枚支架。术后规律服药，但仍有不稳定心绞痛发作。患者轻微体力活动后，即感胸闷，心功能差。高血压病史4年，最高150/90mmHg，间断服药，血压控制可。诊断贲门癌、冠心病、陈旧性心梗、PCI术后；合并高血压。同期进行了非体外循环下不停跳冠脉搭桥术和贲门癌切除胸内吻合术。对于这个病例，大家就心脏手术和非心脏手术同期进行的优缺点、手术的选择及时机、是否需要心脏手术完成后再次评估患者情况后再考虑后续手术、是直接置入双腔气管导管更佳还是先放置单腔气管导管下TEE监测完成心脏手术后术中再置换双腔气管导管等等进行了热烈讨论。

病例2：女性62岁，因“胸闷、气短3月余，发现肺部占位9天”入院。行胸部CT检查提示气管近隆突管壁增厚，可见不规则结节，约1.5cm*2.3cm，局部气道变窄。术前局麻下行支气管镜检查与活检：镜下可见隆突上肿物，阻塞气道90%，气管镜难以通过，触之易出血。活检后撤镜过程中出现气管痉挛，患者意识消失、呼吸骤停。给予心肺复苏、气管插管呼吸支持等抢救后好转。术前诊断：气管肿物 高血压。拟行手术：体外循环下正中开胸气管肿物切除气管重建术。本例患者在气管镜检查过程中出现了窒息，在进行全麻诱导时，需要进行更佳全面的气道急救准备，并且肌松药的选择最好考虑非去极化肌松药，万一插管后通气困难，还可以唤醒患者，使其自主呼吸。本患者在体外循环期间（断开隆突）血氧出现下降，原因可能是非停跳的体外循环造成部分右向左分流，在由手术大夫于台上支气管置入单侧气管导管通气后血氧又恢复正常。对于这样一个复杂手术的患者，对于术中可能出现的各种紧急情况一定要有各项预案，准备好退路。对于此类患者的的麻醉诱导方法、呼吸管理、体外循环在气管切除重建术中的作用，大家进行了热烈讨论。

病例3：女性52岁，55Kg，身高：4000px。因“右面肌痉挛，左枕部肿物”入院，既往史高血压；术前检查基本正常。本例患者在麻醉诱导后行可视喉镜查挂，明视下置入气管导管，插管深度550px。插管后手控阻力大，听诊双肺无呼吸音，胸廓无起伏，胃部无隆起。插管后5分钟，SPO2降低至30%随后测不出，血压低至55/25mmHg, HR45次/min，纤支镜检查看不清楚。马上拔除气管导管，面罩通气，待氧合至100%后再次可视喉镜下气管插管，插管后双肺听诊呼吸音正常对称，无哮鸣音，气道阻力不高。手术开始历时3h，麻醉4h，术中生命体征平稳 ，BIS 30-50之间。术中麻醉药用量顺式阿曲库胺15mg，丙泊酚1300mg，瑞芬太尼3mg，舒芬太尼30ug，氯胺酮100mg，氢吗啡酮2mg。输液：3000ml，尿量：2000ml，出血：80ml。手术结束后20min自主呼吸恢复。术后2h患者未清醒，生命体征稳定，BIS 75-80之间，血糖6.7mmol/L。对于此例患者是否出现了静默肺，是否可能存在气管导管位置不对，如果确认置入气管内又出现无法通气的情况，应该拔除气管导管后面罩通气还是继续气管导管下机械通气大家进行了热烈讨论。本例患者出现了苏醒延迟，延迟的原因可能与术中的脑缺氧和麻醉药用量有一定关系。

本次病例讨论中，麻醉前辈邓硕增教授、贾乃光教授，北京医院左明章教授、中日友好医院李成辉教授根据多年的临床麻醉经验，分别对三个典型病例进行了系统细致的点评。同仁医院潘楚雄主任和清华玉泉医院范婷主任，也结合自己医院的治疗特点和临床实践，对三个病例发表了自己的见解。专家们对当班麻醉医师的处理方法和思路也进行了细致入微的指导和点评。

北京医院时迎斌大夫在主述病例

中日友好医院李卫霞大夫在主述病例

清华大学玉泉医院于翠萍大夫在主述病例

贾乃光教授、左明章教授和李成辉教授在主持病例讨论会

同仁医院潘楚雄主任在点评病例

清华大学玉泉医院范婷主任在点评病例

2月8日卫计委系统病例讨论会现场