由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的解放军系统病例讨论会于2016年10月16日在北京医学会二层礼堂顺利举行，会上讨论了三例心脏病人非心脏手术的麻醉管理。
本次病例讨论由解放军第三零四医院郝建华主任召集。海军总医院李军主任主任、战略支援部队总医院（原解放军第三零六医院）方伟武主任和解放军第三零九医院刘秀珍主任共同主持病例讨论会。
北京陆军总医院潘宁玲主任、马亚群主任、解放军第三零五医院艾有旭主任、火箭军总医院隋波主任、解放军第三零七医院于颖群主任、四六六医院郑戈主任、武警三院刘艳主任、解放军第三一六医院魏武主任等专家也参加了此次病例讨论会。
一例合并先心病患者行巨大甲状腺肿瘤切除术的麻醉管理
患者77岁，女性38kg 主因颈部肿物30年余，突发增大3个月入院。
现病史：患者于30年前发现颈前偏右侧有约“大枣”大小肿物，无不适，未行处理，近3个月肿物增长速度明显加快，近半月开始出现无明显原因吞咽困难，同时伴有左侧颈部痛，轻微声音嘶哑，发音含糊、呼吸困难。
外院诊疗经过： 1月前在北京世纪坛医院和北医三院行颈部超声提示：右侧甲状腺巨大占位，考虑恶性，侵及甲状软骨板、食道、气管及喉返神经，与左侧颈动脉分界不清，伴颈部及上纵膈转移。穿刺病理结果为甲状腺乳头状癌。
入院后辅助检查： 1、EF：60%。先天性心脏病：动脉导管未闭（低速双向分流），重度肺动脉高压（90/50mmHg），三尖瓣关闭不全肺动脉扩展伴肺动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣钙化伴轻度关闭不全主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，升主动脉根部斑块形成。 2、实验室检查：HB 96g/L，K=2.46mmol/L其余检查结果大致正常。 3、入院后先后进行二次全院会诊，各科均认为麻醉手术风险极高。
麻醉诱导：（1）考虑困难气道行清醒慢诱导插管，分次给予10ug舒芬，充分做好表麻，可视喉镜暴露，判断插管难易程度。纤支镜充分做好气管内表麻。但患者合并先心病，慢诱导易对血流动力学造成较大波动，易诱发心衰等严重后果。因此综合考虑评估后采用快诱导气管插管。入室后给予面罩吸氧，先行左桡动脉穿刺测动脉压，局麻下行右股静脉置管，接好血管活性药，麻醉诱导前备好可视喉镜和纤支镜等困难气道处理工具。（2） 诱导用药 ：依托咪酯15mg、阿端4mg，舒芬15ug，均缓慢分次给药。
2、术中维持：采用静吸复合：七氟醚、丙泊酚、瑞芬。血管活性药：去甲、副肾、多巴合剂、硝甘3、术中监测：ABP、HR、SpO₂、PETCO₂、CVP、SVV、CO、SV等，术中每15-30分钟测一次血气，根据血气结果调整电解质和酸碱平衡。4、出入量：共出血约1200ml，尿400ml。输入RBC8 U,胶体500 ml，晶体500ml。
整个手术持续约4小时，术后患者带管入ICU。转归和愈后术后未能脱机拔管，10天后患者去世。死因为重度肺动脉高压、循环衰竭。
李军主任：王斌医生把这个病例给大家做了介绍，请大家针对他提出的几个方面问题发表意见。
王斌：甲状腺全切加全喉全切加右侧颈淋巴结根治性清扫，手术做的比较大。做颈淋巴结清扫的时候，跟颈动脉的关系分不清，半个钟头内出血较多，创面基本处理就结束了手术。主要是为了解除呼吸道梗阻的问题。
李军主任：术前患者出现了明显的呼吸道梗阻，外科医生认为不做手术无法解决，术前全院讨论时发现肺动脉高压，但其原因不明。患者通气尚可，呼吸困难是否因甲状腺压迫引起，不能明确。第一次心脏彩超没有发现问题，再次做心脏彩超检查，提示肺动脉导管未闭且双向分流。呼吸困难如果是肿瘤压迫造成需尽快手术，如果是肺动脉高压造成肺损害，则需要进一步评估和调整治疗。两次全院会诊讨论认为肿瘤压迫的可能性大，患方也坚决要求手术治疗，这个病人存在两个问题：肺动脉高压和困难气道，如何评估和管理，请大家展开讨论。
潘宁玲主任：考虑患者有无右心衰？患者有没有右心衰的症状和体征？心率多少？颈静脉怒张，肝大，下肢水肿这些情况有没有？术后10天内有无相应表现？
王斌：心率偏快，100-120bpm。没有下肢水肿和肝肿大等右心衰的迹象。
李军主任：患者手术后很快清醒，气管切开后在ICU行机械通气，脉搏氧饱和度持续偏低，体循环压低约80mmHg，肺动脉压约90mmHg，因此多次尝试脱氧脱机失败。
王斌：ICU的处理之一是尽量减用血管活性药物，术后患者情况进入恶性循环。
刘秀珍主任：这个病人存在两个问题：心功能和困难气道，心功能术前应认真评估，本病例主要展现了生化检查，没有上传影像资料，术前应充分评估气管受压的位置、方向。应充分评估气管受压的位置、程度和方向，有必要进行深入评估。呼吸困难的原因，应明确是肿瘤压迫造成，还是心血管问题造成的低氧血症。术中管理很到位，围术期肺动脉高压患者循环的稳定至关重要，本病例处理得当，但麻醉科应关注围术期医学，是否应该在术前介入？能否术前降低肺动脉压？术中在正性肌力药物应用的同时是否应该使用扩血管药物，以降低肺动脉压？术后ICU在维持足够的灌注压同时是否使用了扩血管药物？
王斌：术前发现肺动脉高压后，鉴于体循环压力与肺动脉压相差无几，心内科不建议用扩血管药物，只在术前几天内经鼻饲给予了波生坦。术中一直泵入硝酸甘油。本例重度肺动脉高压是因为血管性分流引起，应用扩血管药物效果不佳。
王斌：是的，我们关注的重度是维持体循环压正常或稍高。
郝建华主任：第一次超声检查为什么没有发现PDA？我院也发生过类似情况，第三次心脏彩超才发现法洛氏四联征，肺动脉压很高。
王斌：可能是第一次重视程度不够，第二次是超声科主任做的。
郝建华主任：关于困难气道的处理，我有一点不同看法。本例是表麻后给予少量镇静镇痛药物，喉镜检查评估后给予了麻醉剂量的依托咪酯，我的观点是要慎重，有时候给予2mg咪达唑仑或15mg依托咪酯后，患者入睡后肿瘤移位气道受压，可能发生插管困难甚至通气困难。可考虑先将纤支镜送到气管内，插管完毕后再给予麻醉药，这样更稳妥。曾经有的患者给予1-2mg咪达唑仑后即出现通气困难。
王斌：我们准备好了纤支镜，可视喉镜直视评估应该可以插管，用的是ID 6.0的气管导管，插管后给予肌松药。
李军主任：此患者无法经环甲膜进行表麻麻醉，原因是颈部肿瘤太大。
潘宁玲主任：此患者肺动脉高压和气管插管困难问题很严重。70多岁高龄的肺动脉高压很难在短期缓解，麻醉原则是尽量维持循环稳定。您们处理的很好，很难说有哪种方法做的最好。我的经验是考察患者能否托下颌进行通气，这是重要保证。曾经阜外医院发生过插管困难，从进修医生到科主任均插管失败，托下颌一个上午，未做手术，但患者能够经面罩通气，患者安全转回病房。此患者术前讨论了两次，外科系统应重视手术的目的是什么，如果要解决通气困难，应进行简单处理，不宜做过于复杂的手术。必须要考虑到复杂手术后的围术期患者管理。即便患方强烈要求不计后果进行手术，我们也应该慎重进行评估。此患者较少介绍肺部情况，70多年的肺动脉高压，肯定有相应改变，这次病例讨论，除了血气应该提供胸片或CT等影像学资料，例如有没有纤维化等表现？
王斌：患者的肿瘤有肺转移，胸片提示有肺动脉高压表现。
潘宁玲主任：患者术前心率很快，120bpm的心率很危险，这个问题心内科和麻醉科是否注意了。是否在术中术后能够控制。
潘宁玲主任：这个病人，即便没有别的因素，这么快的心率可能会发生心力衰竭。
隋波主任：此患者的死亡原因，李军主任介绍是肺动脉压力过高，体循环压过低。根据我的经验，77岁的肺动脉高压不必过于担心。我院曾经有92岁的重度肺动脉高压，股骨头外伤，没有任何症状，不必过于顾虑。麻醉的关键点是平衡麻醉和平衡血压。此患者的氧分压尚可，没有临床症状。麻醉的过程很好，我没有异议，海军总医院心脏手术很多，插管过程也顺利，不必过于强调肺动脉高压。问题是术后管理欠佳，体循环压力没有管理好，这可能是死亡原因。潘主任刚才说心率过快，最后是否死于心衰。是否体循环压没有管理好，也可能是心率减慢后体循环压下降，调控不佳。
李军主任：感谢各位主任的点评，我们需要认真总结，应该加强管理，包括麻醉前的评估以及手术后的管理。
基本病理改变为室间隔缺损、肺动脉狭窄（严重时可完全闭锁），主动脉骑跨和右心室肥厚。在儿童紫绀型心脏畸形中居首位。预后主要取决于肺动脉狭窄程度及侧枝循环情况，重症者有25%-35%在1岁内死亡，50%病人死于3岁内，70-75%死于10岁内，90%会夭折。病理生理性损害：慢性缺氧，红细胞增多症，继发性心肌肥厚和心力衰竭而死亡。常出现红细胞计数、血红蛋白和血细胞压积升高，重症病例血红蛋白可达200-250g/L，动脉血氧饱和度明显下降，多在65-70%。未经治疗而存活到成年的患者较罕见。支气管动脉解剖变异大，是肺支架组织的营养血管，一般左右各有两支，大多开口于T5上缘到T6下缘的主动脉腹侧壁。随支气管入肺。供应呼吸性支气管以上各级支气管的壁、肺血管壁和脏胸膜，并与肺动脉末梢毛细血管吻合。本例患者存活至43岁，推测其支气管动脉发育强大，并与肺动脉末梢形成充分侧枝吻合，可行气血交换。但是缺少影像学证据。
致病菌进入胸腔引发感染炎性渗出，造成胸腔炎症或脓性积液，中青年发病率较高，多数患者应用抗生素有效。部分患者可持续性进展，伴支气管胸膜瘘，肺萎陷并因蛋白渗出变性后出现纤维板，给患者造成长期痛苦，影响患者劳动力，甚至造成死亡。需要手术根治，创伤大，时间长，出血多。此类患者必须进行全身麻醉，双腔支气管插管后单肺通气，对患者生理影响很大，本例患者病情特殊之处在于同时存在2种严重疾病，非手术不能根治脓胸，但是患者因先心病心肺循环异常，对麻醉实施构成极大挑战。
维持机体氧供需平衡。静息状态下，正常成人的氧耗量约为200-300ml/min，氧供约为600-900ml/min，氧供远多于氧耗，因此不会缺氧。此患者日常状态，按照保守估计心排量为4L/min，血红蛋白含量195g/L，SpO₂ 75%，计算氧供为783ml/min。即便病理性红细胞增多的血红蛋白携氧能力不足，氧供低于783ml/min，患者存活至成年证实也可维持长期的氧供需平衡。
本例麻醉管理中缺乏心排量的监测手酸，多次血气分析提示乳酸基本在正常范围，因此患者应处于有氧代谢的氧供需平衡状态。
麻醉后单肺通气状态，根据前述评估的心排量为4L/min，稀释后血红蛋白含量为170g/L，血红蛋白携氧量为1.34ml/g，氧饱和度为30-50%，计算出最低氧供约为273-455ml/min。病理性血红蛋白携氧能力可能不足，但血液稀释后微循环可能改善，而且患者的心脑肾等重要脏器长期处于相对缺氧状态中，有一定的耐受力。全麻中基础代谢率降低，推测即使短时间氧饱和度过低，以上脏器功能不至于发生不可逆的缺氧性损伤。
正常人生理状态CO₂排出量为200-300ml/min。粗略评估，患者右肺通气，分钟通气量约为6.3L，ETCO₂32mmHg，即患者CO₂排出量为265ml/min。因此，整个麻醉过程中，患者基本为生理性氧供需平衡。佐证：血气分析和乳酸含量。
围绕以上要素，本次麻醉处理策略包括：等容血液稀释、静吸复合麻醉、呼气末正压、容许性高碳酸血症。持续患侧气道内吸引，以及去甲肾上腺素等血管活性药物对患者心肺循环进行调控，最后麻醉和手术顺利完成。体会和收获：加深了对呼吸管理和氧供需的认识。缺点是麻醉管理中监测手段不足。
吕浩：您这个病例处理挺好的。我有一个问题，术中有一段时间麻醉氧饱和度很低，在19%左右，还有很多时间在30%左右。您刚才提到此患者长年处于缺氧状态，各器官对缺血缺氧的耐受比较强。术中如果单肺通气无法耐受，您刚才没有具体描述有没有术中进行暂停手术，双肺通气待氧合改善再恢复手术？术中氧饱和度低的时候，具体是怎么处理的？
苗玉良：这个问题非常好，此患者术前就诊于多家医院半年，均没有进行手术治疗，最后来到306医院。术前讨论时我们详细沟通了各种风险，包括术前术中和术后，例如麻醉无法维持、心力衰竭、切口无法愈合、术后低心排、心跳骤停、呼吸衰竭等等。术前的手术和麻醉签字沟通的非常详细。相当于签订生死状。手术中的脉搏氧饱和度很低，在低到30-40%的时候曾经间断双肺通气，麻醉管理非常困难，但手术已经进展到中途，如果中断手术则患者早晚会死于脓胸。
刘彬：10月3号的那次在病房缺氧发作，考虑是什么原因？心脏问题还是左肺出现问题？
苗玉良：病因我和胸外科的医生探讨了，找不到确切病因，推测可能是拔除胸腔引流管以后左肺愈合不佳，左肺漏气导致气胸。但缺乏诊断依据，在出现症状后的几个钟头复查了胸片，患者左侧胸腔内基本没有肺组织，胸腔是空的，也找不到证据标明左肺漏气。
艾有旭主任：请问术中氧饱和度低的时候，有没有用纤支镜查看双腔管的位置？我如果在术中发现氧饱和度下降到40-50%，应该会双肺通气。一般到达60-70%的时候就双肺通气，或者中止手术了。术中体位改变的时候、或者因为重力的作用导致双腔管移位，有没有用纤支镜查看和调整其位置？
苗玉良：感谢您的提问。经纤支镜引导双腔支气管导管的定位，以及术中的多次确认，每一例胸外科麻醉我都做的很认真。我对于纤支镜的使用很熟练，双腔管的定位很好，没有问题。
艾有旭主任：这个病例很有挑战性。术中氧饱和度如此低我没有遇到过。请问在脉搏氧饱和度很低的时候，相应的动脉血气是否支持其数值的准确性？有文献表明如果术中单肺通气出现顽固性低氧血症，给患侧肺进行高频通气，可能有助于改善患者氧合，请问患侧肺有没有应用高频通气？
苗玉良：高频通气在306医院已经很多年不使用了，我们目前没有这个设备。而且即便有高频通气设备，此患者的术中也不宜应用。因为患者的左侧开胸探查发现左肺完全不张，表面被纤维板完全覆盖，胸腔内有大量脓液，肺组织的情况非常差。您的问题非常好，正常人的脉氧均在95%以上，如果单肺通气术中低于70-80%，必须寻找原因。我曾经带医疗队在西藏工作一个月，海拔在3500-4000米。随身带的氧饱和度显示平时在70-80%左右，高原反应明显头痛头晕的时候，氧饱和度多在60%左右甚至接近50%。
方伟武主任：刚才各位主任和医生讨论的很好，我补充几个事项。病人入院后胸外科很重视，第一时间联系我去查看病人，有没有可能做手术，如果不行就尽快出院。我考虑2个方面，麻醉手术的必要性和可能性。这个患者虽然患有法洛氏四联征，但很能干事业，是家庭的经济支柱，如果脓胸不进行手术治疗，最后可能致死，手术能解决这个问题，因此很有必要进行麻醉和手术。关于可能性，虽然患者患有法洛氏四联征肺动脉瓣闭锁，术前左心室的EF只有39%，但心肌发育和心排量尚可。现在的氧合问题，体肺动脉的交通支的血量在40多年来基本能够满足日常需求，现在的问题是在手术中单肺通气，如何在此过程中尽量保障氧合接近日常到达水平。因此我们强调纠正术前低蛋白，避免肺水肿，以利于术后的恢复。评估完毕我们也没有十足的把握。术中体循环的维持是核心，必要时候进行了间断双肺通气，整个术中的缺氧并不明显，乳酸术前是3.9mM，术中基本都在正常水平，没有超过3mM。患者的耐缺氧的极限值是多少，这些需要探讨，请大家继续提问。
现场麻醉医师：术前血气分析数值如此低，有没有考虑体外循环下进行手术？患者的术前基础血压是多少？体循环的维持参照的基础值是多少？术中循环管理，法四肺动脉高压的血管活性药物应用是根据什么进行调节？您刚才说的去甲肾上腺素，是根据肺动脉还是体循环压力进行调节的？
苗玉良：谢谢，此患者没有肺动脉，她的肺动脉瓣闭锁。体外循环下进行手术，是有一定适应证的，但不适宜于这个病人。因为这是开胸手术，开胸以后的情况、创伤大小，手术时间均不确定，如果做体外循环必须充分抗凝。权衡以后感觉体外循环得不偿失。如果抗凝以后如何术中止血呢？脓胸手术纤维板剥脱术，非常需要患者的自身凝血能力进行止血，如果全身肝素化完全抗凝，应该不可行。患者在病房的心率约90bpm。关于术前基础血压的判断是个问题，血压在一天中是有波动的，以早、中晚何时的为准呢？是运动后还是静息状态呢？所以基础值本身就存在争论。我们在术前观察了患者几天的几个时间点的血压，术中基本维持于这个水平。麻醉的一个核心问题是维持足够高的体循环压，患者才能够依靠支气管动脉向肺的微循环供血，和肺静脉构成血气交换的血流。在麻醉管理中偶尔用了小剂量的苯肾上腺素，大多数时候应用了去甲肾上腺素。麻醉用药越简单越好，不能太杂，依靠去甲肾维持体循环阻力，同时有适当的强心作用，整个术中血压基本是稳定的。
郝建华主任：幻灯照片显示的通气参数设定没有改变，潮气量350ml，但是呼吸机显示的分钟通气量有区别，原因是什么？
苗玉良：呼吸机面板的时间是准确的，通气参数没有改变，通气量改变可能是和手术操作有关、心脏重力作用压迫右肺、可能右侧肺水增多，我们用了大剂量的激素处理。
潘宁玲主任：这个病人对306的外科和麻醉科是个挑战。患者存在法四和脓胸的病理生理改变。我们医院的小儿患者经常氧饱和度偏低，也是因为其疾病的影响所致，不必过于担心。我们需要经常与外科沟通，比如1-3kg的患儿，术中如果氧饱和度太低，可以适当间断双肺通气。此患者的红细胞压积很高，需要注意可能发生血栓的问题，可以考虑用胶体液进行血液稀释。围术期需要注意患者的意识和肢体活动情况，即时防治脑卒中等问题。
现场麻醉医师：这个患者术前血气的氧饱和度大概80%，术中氧饱和度低至19-47%，具体原因是什么？术前左肺情况很糟糕，可能无法提供氧合。术中的血压维持还可以，氧饱和度下降的情况请再讲一下？
苗玉良：我们推测，此患者术前存在严重的左肺不张、严重的纤维板和脓胸，但即便如此左肺有可能还有一点血气交换。术中的各种刺激，开胸、循环波动、心脏重力压迫，开胸后呼吸和循环与术前状态变化较大、肺水改变等，而且长时间的机械通气也可造成肺损伤导致SPO₂的降低。此患者术中SPO₂非常低也是偶然情况，一般维持在50-60%。刚才潘主任说的等容量血液稀释我们考虑过，但是不敢实施。患者习惯了自身的红细胞压积，如果我们主动进行等容量血液稀释，对其体肺循环的影响无法评估。一旦术中发生大出血，其补液和输血速度无法评估，没有经验可借鉴。
现场麻醉医师：这个患者术后预后良好，是因为没有心脑等严重并发症，她已经耐受了长期慢性缺氧，这点有助于我们对氧供需平衡理念的认识，今后工作中可能还有更大的挑战。
苗玉良：我们术中多次查血气，乳酸基本正常，尿量850ml，说明整体的循环灌注尚可。
李军主任：术中氧饱和度下降与单肺通气通气血流比改变有关，另外氧饱和度下降与体循环压下降相关。心率慢、血压低的时候导致氧饱和度下降。
方伟武主任：对于缺氧的患者而言，每一片肺组织都很重要。我要求胸外科尽量少切除肺组织。胸片显示左肺仍有一定功能，我们在手术切除时要尽量保留肺组织。
刘秀珍主任：肺保护除了机械通气的调节和应用激素，是否使用了别的药物？在座的各位是否使用过乌司他丁？
患者男性，58岁，体重60kg，身高167cm。因发现腹腔积液2年余，加重半年入院。
2年前于当地医院体检发现腹腔积液，无明显不适，腹水生化提示：总蛋白 55.4g/L，腺苷脱氢酶 25.IU/L，腹水呈红色，蛋白阳性。腹盆腔CT示：腹腔积液，腹水原因不能明确。1年9个月前开始出现浮肿，腹部膨隆，无转移性腹痛，伴恶心、呕吐，无腹泻，无寒战、高热，无黑便等不适，先后就诊多家医院，均未能明确诊断，曾给予腹水引流。腹水检查未见癌细胞，肿瘤标记物CEA>1000ng/ML，CA199>1000UML，CA50 77.08U/ml,CA125 207.4U/ml；结核抗体38kD阳性，结核分枝杆菌检查阴性；腹膜组织病理提示局部较多粘液湖。免疫组化切片中未见上皮源性细胞，不除外腹腔粘液性肿瘤。患者腹胀症状进行性加重，出现排气、排便减少，小便减少。
现患者饮食、睡眠欠佳，近半年体重无明显变化，但腹腔积液进行性增加，患者自诉近一个月夜间睡眠不能平卧（常坐位，可短时间左侧卧位）。患者2016-5-27入院，先后给予地高辛、单硝酸异山梨酯缓释片、曲美他嗪片、呋塞米片、螺内酯片等药物治疗。
既往确诊高血压病20余年，最高血压情况不详，未规律口服药物治疗；确诊糖尿病10余年，未规律口服药物治疗；2003年10月因“心梗”于当地医院行“冠状动脉支架植入术”（2个支架）；2012年再次因“心梗”于某医院行“冠状动脉支架植入术”（1个支架）。
查体：双上肺呼吸音清，双下肺呼吸音未闻及，腹壁紧张，膨隆明显，腹部叩诊呈浊音。移动性浊音（+），患者双下肢有明显凹陷性水肿
检查：全身PET-CT：1.腹盆腔大量积液，腹膜增厚，轻度FDG摄取，胃窦部胃壁增厚，轻度放射性浓聚，建议胃镜检查；2.右侧输尿管内示踪剂影，考虑非特异性改变；3.心影大，左室体积大，形态不规则，心肌显影不均匀，不除外室壁瘤存在可能；
胃镜示：胃体粘膜隆起，粘膜下病变？外压？糜烂性胃炎（重度）；胃潴留。
超声心动图：节段性室壁运动异常，左心增大（左室内径58mm），室间隔下段、左室前壁及心间部室壁变薄，运动幅度减弱近消失。余室壁运动弥漫性减弱，运动不协调。左室EF：35%。
24小时动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，短阵性房性心动过速，室性早搏，不完全性右束支传导阻滞，长R-R间期，异常Q波，P波改变，T波改变。
术前BNP1249pg/ml，肌酐134.7μmol/L，尿素氮19.71mmol/L，白蛋白34.1g/L，血红蛋白96g/L，血气分析未见异常。
诊断：1.腹腔积液待查 2.高血压病 3.糖尿病 4.冠状动脉支架植入术后 5.肾积水 6.输尿管扩张 7.低蛋白血症 8.中度贫血 9.肾功能不全 10糜烂性胃炎（重度） 11.心功能不全。
麻醉过程：入手术室，给予常规监测，ABP 120/80 mmHg，SPO₂ 98% ，HR82次/分。选择静吸复合气管插管全身麻醉，患者采取左侧卧位，头高位实施麻醉诱导：静脉依次给予地塞米松10mg、依托咪酯10mg、 枸橼酸芬太尼0.05mg、丙泊酚50mg、顺苯磺酸阿曲库铵12mg、氯化琥珀胆碱70mg；给予2%利多卡因5ml口腔咽喉喷入、1%丁卡因3ml气管内喷入。顺利气管插管后，行右颈内静脉穿刺置管，并监测CVP。同时行BIS，SVV、SVI、CI监测。术中麻醉维持：七氟烷（1%～2%）；泵入丙泊酚（3mg/kg/h）和盐酸瑞芬太尼（0.1～0.2μg/kg/min）；术中先后给予：阿托品；泮托拉唑钠；速尿；碳酸氢钠；昂丹司琼等药物。液体总入量1510ml（红细胞260ml)；出血量100ml；尿量150ml；腹水量16000ml。手术时间76分钟，麻醉时间111分钟，PACU停留时间55分钟 。实施手术：剖腹探查术；腹腔肿瘤减容术；软组织活检术。手术麻醉经过顺利。
刘秀珍主任：这个患者是巨大腹腔积液合并心功能不全，腹腔高压已严重影响到呼吸。这个病历引起我们两个关注:合并心功能不全的病人围术期如何去维护心脏功能以及高腹压的处理。虽然这个患者手术麻醉经过比较平稳，但针对这个患者，还需要我们麻醉医生注意些什么，请大家进一步讨论一下。
李军主任：这患者已存在心功能不全，大量腹腔积液，在放腹腔积液时怎么去预防因大量腹腔积液减少后引发的急性心功能不全、心衰？还有就是对于这个患者存在大量腹腔积液，腹腔高压，监测SVV还准不准，有什么指导意义？
吕宝胜：术前我们做了充分的考虑和准备，开放了外周静脉和深静脉两个通道，放腹水之前与外科医生充分沟通，采取间断放腹水的方法，以保证循环基本稳定。因担心患者有心脏功能不全，故没有预先补充大量液体，而是采用先放一部分腹水，暂停一会，观察心率、血压，无明显变化再放腹水，整个过程，循环基本稳定，无明显变化。虽然该患者存在大量腹腔积液，腹腔内高压会影响胸内压，这对SVV值也会有一定影响，但是观察SVV动态变化还是具有一定意义的。
吕宝胜：这个患者手术过程很顺利，术后3周左右曾发生过脑梗，具体病情不清楚，经内科治疗后好转出院，目前已先后做过2个阶段的化疗，随访恢复良好。
刘彬：这个患者存在大量腹腔积液，其容量情况如何评估? 是认为血容量进入腹腔导致循环不足，还是认为该患者由于心功能差，容量差点也可以接受?
吕宝胜：大量腹水主要认为还是由疾病导致，虽然有低蛋白血症，但并不严重。即使有容量不足，及时补充是可以解决的。术中应该更多关注重要的生命体征如：血压、心率、循环等情况。随着腹水被放出，SVI值也在逐渐好转（术中最低29，到手术结束时为54）。
吕宝胜：随着腹水减少，腹腔压力降低，回心血量再增加。
刘秀珍主任：这个患者的情况也给我们一些启发，我们应该改变传统思想，即缺多少补多少，而是应该多注重液体质量，即缺什么补什么。术中应用过血管活性药物吗？
吕宝胜：术中没用过血管活性药物。但术前也做了充分的准备，该患者术前检查室壁薄甚至可能有室壁瘤，若术中发生低血压，考虑首选a受体激动药，尽量避免使用强心药而使得心肌收缩力增强导致室壁瘤破裂，或由于心室壁张力增强导致冠脉血液减少，这些术前都有考虑。
方伟武主任：这个病人明确存在心功能严重不全、心梗病史，腹腔高压，本以为术中快速腹腔减压会发生一些险情，但并没有发生，我觉得这得益于麻醉医生术前的充分准备及与外科医生的有效沟通和相互配合，这些都值得我们好好学习。不足的就是描述病例的时候要先把患者的术前诊断、术式介绍清楚。
现场麻醉医师：患者术前1个月有端坐呼吸是由于心功能不全引起，还是大量腹水引起？该患者有心功能严重不足，那这个患者心功能评级是几级？EF值对心功能不全评级是否有直接关系？
吕宝胜：患者双下肺呼吸音听不到，却无明显呼吸急促症状。端坐呼吸原因不能排除心脏问题，但更大原因还是考虑是由大量腹腔积液导致。该患者心脏增大，左室径58mm，术前两次心梗后放予冠脉支架，左室前壁、心尖部均变薄，室壁运动减弱甚至近消失，其余室壁运动弥漫性减弱，运动不协调， EF:35%，BNP最高达2000ng/L多，监测到的SVI值低于正常值。综合这些考虑，该患者是可以确诊存在心功能不全的。心功能分级（NYHA）Ⅱ到Ⅲ级。EF是每搏量与左室舒张末容积的比值，需要考虑这两方面因素的影响；评估心功能还需结合患者活动的代谢当量综合考虑。
病例讨论结束，郝建华主任主任做了会议总结。感谢三位讲者提供的经典病例，感谢三位主持人和各位与会专家的精彩点评，感谢所有参会的麻醉同道牺牲周末休息时间参与解放军系统的病例讨论会。最后，感谢西安力邦公司一如既往对学会继教工作的参与和支持。
文字执笔：苗玉良、林彦君
文字修订：苗玉良、吕宝胜、王斌
文字审核：李军、方伟武、刘秀珍
摄影摄像：靳玉洁、李木子、秦岩
文稿编辑：盛书杰、刘永杰
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