2016年6月19日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的2016北京医学会麻醉学分会第四次病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行，本次病例讨论的三个病例分别由北京大学第一医院、北京大学人民医院和北京大学第三医院提供。会议由郭向阳教授、冯艺教授和张鸿教授共同主持，近百名北京及周边地区医院的麻醉医师参加了此次讨论会。
北京大学第一医院 张小玲
此次病历通过我院2015年4月到2015年8月连续发生的5例完全性子宫破裂患者的临床资料进行回顾总结，并根据文献阐述子宫破裂的危险因素及麻醉处理原则。病例详情请查看：
梁汉生医生：患者面色苍白、烦躁、血压低、心率快，二氧化碳分压也不高，基本可以断定是失血性休克导致的早期症状，为什么与临床症状不相符：患者腹部软，没有急腹症的表现？
张小玲医生：当患者出现血压低心率快等早期症状的时候由产科医生进行按压等腹部检查，初步判断患者出血不多，也确实没有明确的急腹症表现，因为在产程出现，所以大家初步的判断考虑是“羊水栓塞”，当时从阴道流出的血也不多。患者腹部平软确实增加了我们判断的难度。
梁汉生医生：患者出血是缓慢的，术中是否监测凝血功能？应用哪些措施纠正凝血功能异常？
张小玲医生：在产房的时候凝血检查显示：纤维蛋白原比较低、D-二聚体高、凝血时间测不到，所以大家都基本倾向于“羊水栓塞”，很快就输注了红细胞及血浆，也输注了凝血酶原复合物，如果再查凝血等待时间会很长，所以没有再查。
张鸿教授：这例病例是我院近些年来第一例子宫破裂的病例，针对检查结果和患者表现产科医生首先考虑的也是“羊水栓塞”。通过该病例，产科医生对子宫破裂的认识也提高了。还有对于我们麻醉医生的麻醉选择也有一定影响，对于低血容量休克、胎儿窘迫、子宫破裂还是以全麻为主。
现场医生：五个月内连续发生5例类似病例还是挺可怕的，请问发生率是多少？有无医源性因素？对于早期诊断早期介入有何体会？
张小玲医生：仅在一段时间发生了几例病例，在我们医院也是十几年内首次发生，不能说是偶然，但是之后再没有发生，单从我们医院去总结数据是不可靠的。预防方面首先我院产科对子宫破裂的警惕水平全面提高，对于类似的情况制定了一套完整的流程；另外我们已经在产房放置麻醉机、抢救药品及其他设备，保证在紧急情况下五分钟内完成胎儿取出。
张鸿教授：子宫破裂对于麻醉医师来说面临的是两种情况：
一种是以胎儿窘迫形式呈现，即此时面临胎儿和产妇两个方面的风险，此类手术应与产科医师协商麻醉方式，特别紧急首先全麻，不是特别紧急情况下可以考虑椎管内麻醉；
另一种是以产后出血形式呈现，此时主要面临的是产妇的风险，选择全麻可能更为安全。另外需要注意的是：分娩镇痛有时会掩盖子宫破裂的症状。还有缩宫素的应用有时会增加破裂的可能，这也是我们应当注意的地方。
冯艺教授：之前能不能用超声看出来？宫角这个地方应用超声是可以看得出来的。
张小玲医生：应该是可以看得出来的。可能是当时对子宫破裂的认识度还不够。
冯艺教授：现在超声检查太方便太容易了，对于一些疾病的认识更直观了。比如“羊水栓塞”，往胸上一放，心脏的情况就一目了然了，该补液补液该用血管活性药给血管活性药，就是学习时间太长。但是对于这个病例会大大缩短判断时间，加速抢救过程。
郭向阳教授：“羊水栓塞”不是一个机械性的梗阻，它是妊娠过敏反应综合征，它是因为羊水中的有形成分进入血液中后，引起的抗原抗体反应、或者是补体的释放导致全身的过敏反应，包括肺动脉压升高，包括5-羟色胺释放导致毛细血管扩张，导致血容量顷刻之间不足。以前诊断“羊水栓塞”需要在血涂片上发现胎毛或是羊水里的成分，目前这种方法因为需时太久而被多数的临床医生所摒弃。如果想确切诊断“羊水栓塞”可以抽血查“类胰蛋白酶”，是肥大细胞分泌的一种物质，其水平升高了可以确认是一种过敏性反应，还要定时监测观察它的动态变化。
还有在这个病例中患者的PaO₂是220mmHg，基本上就不是“羊水栓塞”，因为“羊水栓塞”从病理生理的角度上讲，它的第一个典型表现就是呼吸衰竭，患者会有呼吸困难、低氧血症或是紫绀；呼吸衰竭之后紧接着就是第二阶段消耗性凝血病、DIC；紧接着就是第三阶段器官损害，最重要的就是肾功能衰竭，这三个阶段往往是我们麻醉科医生很难掌控的。还有产妇基本是高凝状态，但是她的血小板是不增加的；如果发生“羊水栓塞”，它会在短时间内把产妇的凝血因子消耗掉。如果想形成血块就需要三种有形成分：血小板、凝血因子和纤维蛋白酶原，三者缺一不可，如果发生“羊水栓塞”它会顷刻间消耗掉凝血因子、顷刻间消耗掉血小板、纤维蛋白酶原，很快就会进入纤溶亢进阶段。经典的教科书上讲：一旦发现“羊水栓塞”首先我们要给肝素来减少凝血因子的消耗，但是现在基本我们很难抓到最初期阶段即消耗性凝血病阶段，如果到了第二阶段再给肝素不仅不能保护血里的凝血因子、纤维蛋白酶原，还会加重出血。还有要早给抗纤溶的药物氨基乙酸，高危产妇应当要早给，比如在切皮之前给来抑制纤维蛋白酶原被分解掉。
如果真发生了“羊水栓塞”，大出血时需要大量输血，最好就是给新鲜血，要是没有就需要给红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板，要给就都给，单个给是不灵的，举个例子，就像大堤决口，要给就得给一组或是几组大的沙袋才能堵住决口，要是单个往里丢是不起作用的。同时也要注意慎重补充胶体液，尤其是高危产科，这类病人接下来就是非常严重的肾功能衰竭，因为一旦发生DIC就会形成很多微血栓、堵塞肾小管，之后就需要床旁血滤。所以说一旦发生“羊水栓塞”，大出血，不但需要输血还要有凝血机制的纠正。
还有最后一个话题，子宫属于腹膜后的器官，它在腹膜后，如果腹膜破了出血完全可以进入腹腔，如果腹膜没破血液就会集聚在盆腔，如果血没有进入腹腔不会有明显的急腹症的表现，所以有时需要多学科的探讨来共同应对。
冯艺教授：一旦诊断肺栓塞的时候，在传统的抢救措施的同时如果能补充A、O、K这三种药物很可能会使病情逆转，即阿托品、昂丹司琼、酮洛酸，虽然没写在指南里，却是值得分享的。
郭向阳教授：A、O、K我们应当记住，A即阿托品，O即昂丹司琼：5-HT3受体拮抗剂，K是酮洛酸，属于NSAID类药物。没有酮洛酸的情况下，凯纷也可以。COX-1、COX-2都有作用的目前国内只有凯纷，在传统的抢救措施的同时及时补充会有一定益处的，这是目前国际上比较认可的前沿的知识。
患者，女性，37岁，168cm，77kg，BMI=27.3。主因“腹部不适1月，疼痛5天”入院，病例详情请查看：
2016北京麻醉学分会北医系统病例讨论学术会议通知
梁汉生医生汇报病例并指出：此类病例的麻醉过程中要注意患者的多器官保护即脑保护、消化道保护、肺保护、血液保护等等。
冯艺教授与现场医生互动：如果是你，你会认为患者发生了什么？为什么患者的氧饱和度迅速下降，气道压增高？
现场医生：血管堵塞，肺循环堵塞，还有可能发生了肺不张。请问术后有没有膨肺？管不管用？
冯艺教授：还有什么是在座各位能想到的么？换管之前有膨过肺而且越膨越糟糕，如果像你说的肺血管堵塞会有那些检查来确定它？
陈雪华主任：我认为首先在换单腔管之前应当先测两肺的气道压，每侧肺观察5分钟看看气道压的变化。我认为这种情况有两种可能：一种是胸膜破了，再有就是有可能是气胸。
现场医生：是不是术中侧卧位单肺通气换成平卧位双肺通气后，通气血流比变化引起的血氧下降？还有是不是术侧肺水肿引起的呢？
冯艺教授：目前大家提出下面几个可能：肺栓塞、肺不张、肺水肿、气胸，还有什么可能性么？
郭向阳教授：那请问麻醉医生，你当初首先想到的是什么？怎么处理的？
梁汉生医生：首先我想到的是呼吸道梗阻，是分泌物增多、支气管痉挛、插管过深造成的，立即用纤支镜检查，没有发现问题。当时也考虑到是不是液体出入过多引起的肺水肿？此外休克、过敏、肺栓塞等等也考虑了。同时也立即给予了相应的处理，如吸痰、膨肺、茶碱、激素、速尿等，但也没有改善，而且患者的血氧是缓慢下降，不是立即下降的。
接着我立即请相应科室急会诊，接着也反复听诊，发现右肺听诊每次都不一样，最后右肺呼吸音基本听不到了，于是我拿细针穿刺右胸，发现有大量气体喷出，现在可以明确诊断为张力性气胸了，在会诊医生没到之前用床旁胸片一看是右胸张力性气胸。立即行胸腔闭式引流，患者症状立即有所改善。
该患者是易感人群，马凡综合症患者自发性气胸的发生几率是正常人的50倍，加上长时间单肺正压通气就会有可能发生。
患者女，60岁，身高160cm，体重45kg。因“双手麻木感3月，双下肢行走不能伴大小便障碍2周”入院，病例详情请查看：
2016北京麻醉学分会北医系统病例讨论学术会议通知
刘慧丽医生汇报病例，并分析术中患者心脏骤停之前主要的表现为低血压，而低血压可能原因包括：低血容量、感染、过敏、心肌缺血、急性心衰、张力性气胸、迷走神经反射、肺栓塞。在排除了其他病因后，根据2010肺血栓栓塞专家共识的临床诊断评分表，该患者为肺栓塞高度可疑，而术后PTCA的阳性发现，即可确诊肺栓塞。
郭向阳教授：因为时间的关系这个病例我们不做过多的讨论了，头两个病例我们讨论的比较热烈，这个病例我们也可以通过线上、线下的方式来交流，谢谢大家利用周末的时间来交流学习，祝大家学习工作愉快！
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