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2017北京医学会麻醉学分会清华系统病例讨论会议通知

讨论点：该患者手术方式存在哪些难点和特点？术前应做哪些准备？

张东亚：这个病人比较复杂，需要搞清楚：原发病变，做了什么手术？做完以后会出现何种血流动力学改变？为何做完全腔后血氧仍然是不饱和？做手术过程中如果心率失常发作，如何处理？

此类手术我们医院95%会做解剖纠治术，一部分加做格林手术，很少一部分做全腔手术。格林手术是上腔离断后跟肺动脉接合起来，减轻了患者右心一半的负荷，心功能会好一些。

此患者17岁，体重30多公斤，发育很差，在第一次术中直接做了全腔手术，上下腔全阻断，静脉的血不回到心室了，右心室的心脏负担没有了，但肺内血供全靠静脉压力维持。所以如果静脉压不够高，血到不了肺里面，左室小，全身供血供氧就会少，但为什么会紫绀？如果仅仅是冠状静脉窦的血回到左室，饱和度会降到85%吗？EF 60多，房缺，右心室成为死腔。患者的容量：右心系统表现为容量已经过多，左心系统仍然容量不足。

血压低如何处理？用缩血管药物？体循环和肺循环，右心室血更过不去，左心室血更少，等等，这些都是我们术前要考虑的。针对这些情况，我们该如何制定麻醉方案？

范婷：这个患者有房缺，心内的血液分流是什么情况？为何血氧饱和度如此低？

张东亚：全腔术后对心功能影响很大，房缺中会有血液在此左右分流，右室收缩功能很差。解剖右室、房间隔左右压力基本一样，心律失常可能由此引起。

早期经典的Fontan手术，将右心房与肺动脉直接连接，因高发心律失常和术后猝死，已经很少做了，现在改做双向格林或全腔手术了。

此例患者我高度怀疑是由于患者的右心承担太大压力导致的，但饱和度为何降得这么低，原因待讨论。我们做了右侧的全腔，把右侧上下腔的血直接引到肺动脉去，只有冠状静脉窦的血是不回到右房，回到左房，会不会存在左上腔肺静脉的血回到了左房，超声未提示，所以不太好解释。此例患者血色素16，符合紫绀性心脏病的表现，即高血红蛋白低氧饱和度。

张欢：该患者在旷置右心的基础上，仍然存在一个房缺，存在左向右的血液分流。该患者若单纯做射频旁路的消融，在手术时候能否把房缺关闭。对他将来右心室压力高有所缓解。该患者情况这么复杂，为术后患者，室上性心动过速，心功能不好，合并紫绀，合并甲亢。希望张院长做一些梳理？

张东亚：该患者甲亢为口服胺碘酮后继发的甲亢。面对该患者，我们首要考虑一旦出现心律失常如何应对。要掌握先心病的发病机理、病变特点，对心功能的判断要准确，要准备用哪些药物，不要适得其反。此患者心功能很差，之前又用了大量对心肌收缩有抑制作用的抗心律失常的药物，麻醉用药的选择上要非常谨慎。从他的血流动力学特点来看，他旷置的右心室类似冠心病后心梗后的室壁瘤。此患者病变非常严重，三尖瓣发育很差，右心功能很差，因此直接进行了全腔手术。

庞晓琳：对此患者，我们进行了全院病例讨论，由于解剖特点，导管的入路达不到靶点，决定杂交手术，在右室上面开了入路。因之前做过心脏手术，还要考虑心脏分离时的出血问题及心律失常和室颤。血压、灌注主要靠容量控制，为此我们建立多个静脉通路，提前埋置了除颤电极、结合病人生理特点（腔静脉和肺动脉直接吻合）给缩血管药（既增加体循环也增加肺循环）时要非常谨慎，预防肺动脉高压。

患者血压低后，选择液体补入强于血管活性药。预防严重心律失常发生。麻醉关键，要明确此患者的中心静脉压已是肺动脉压。在导管室与心内大夫一起做好室上性快速型心律失常的处理。

张东亚：这个病例庞大夫已经讲得很清楚。我们麻醉科要与心外和心内科做好梯队配合，了解患者术前状况，如有无肺不张或其他情况，了解心外手术和心内操作，预测术中可能出现的问题，避免血流动力学参数的误读，术中发现患者出现任何不能解释的体征，一定要追踪并尽快请上级主管医生参与分析和处理，为外科和心内科的治疗创造条件，避免或减少并发症的发生。

此患者插管后，饱和度上升，排除了心内存在分流的情况。CVP很高，静脉系统处于右心衰，左心系统处于严重的容量不足的状态，是一个很矛盾的状况。所以，对于处于边缘状态的这种病人，麻醉诱导后血压出现降低，如果诱导前我们多给进一些液体，也许状况会有所缓解。

杨永涛：补充之前的一个问题，缺碘地区患者服用胺碘酮，可能会出现甲亢。

范婷：如果CPV不能正常反映患者的容量，该用什么方法？此患者血压降低时给了400ml的胶体液，是否做了ppv或svv？

庞晓林：术前放置了食道超声，一是方便外科操作，二就是帮助监测容量。没有监测ppv和svv。

杨永涛：svv是鉴于正常的心脏解剖和肺压力变化计算出来的，对于此类病人svv的监测是否准确？

范婷：此类实验观察在安贞医院做过一些，有文章发表，结果是肯定的。可以结合食道超声对比观察。本例病例如果把关键时间点的超声心排测量值一并给出，可以更好的分析术中情况。

张欢：此类病人容量监测很重要，但svv是基于正常心室结构和心跳节奏，基于机械通气情况下的容量监测，可能不一定适用。术前多科室协作是管理此类病人成功的关键。

武昊天：患者入院时存在心脏和颈动脉病变，多学科会诊后决定先进行颈动脉内膜剥脱手术。

心脏病人非心脏手术麻醉处理要点：1.维持心肌氧供氧耗平衡，防止氧供减少的因素（低血压、心动过速、缺氧）和氧耗增加的因素（高血压、心动过速、高热、寒战）；2.诱导3S原则 slow smooth slight，合理选择麻醉药物、方法；3.加强监测：ECG、心肌耗氧监测、氧耗指数（RPP）、麻醉深度监测、TEE；4.避免缺氧和二氧化碳蓄积，及时纠正内环境紊乱。5.重视术后处理。

颈动脉剥脱术麻醉管理原则：1、维持血流动力学的稳定；2、加强呼吸管理；3、脑监测和脑保护；4、关注液体管理；5、预防术后并发症。

杨永涛：患者入院的症状？

武昊天：以心脏症状入院。

杨永涛：个人感觉，入院以心脏症状为主，如果症状很重，说明代偿功能已经没有了，应首先进行心脏手术。

张欢：客观条件决定了。

张东亚：对外科医生来说做的是同一个手术，但对于麻醉医生来说患者有无心脏病，麻醉处理方式的差异巨大，心脏病人的非心脏手术对麻醉医生来说压力增大很多

武昊天：考虑到颈动脉剥脱术需要阻断血流，此患者除了常规检查外，我们同时进行了脑氧饱和度和TCD监测。在麻醉诱导、颈动脉阻断和开放时，二者监测指标都发生了明显变化且二者的相关性很好，另外，从脑氧饱和度的变化幅度可以判断患者的缺氧程度。

术中，我们发现单纯提高血压并不能改善患者的脑灌注情况，脑氧饱和度监测为我们维持缺血区的脑灌注提供了一个比较好的监测指标。

范婷：你们做的是单侧还是双侧的脑氧饱和度监测？

武昊天：只做了单侧，颈动脉病变的左侧。

范婷：应该做双侧，这样如果阻断血流后两侧都发生了变化说明是血流引起的，如果单侧变化更明显则提示有其他因素影响。

杨永涛：脑氧饱和度的正常范围值是多少？

武昊天：55%-75%，rSO2低于50%或下降超过20%以上存在脑缺血可能。

张欢：脑氧饱和度根据个人入室时的基线来判断。从术中的情况看，可能以前CEA手术脑氧饱和度下降20%就要做转流了，现在做得越来越少了。这个病例我们也是想观察一下这个指标与临床的相关性，整理留存一些数据，结果发现相关性还是不错的，对于术中我们及早进行脑缺血缺氧的干预有指导意义。

杨永涛：为何选择多巴胺，多巴胺容易造成心率过快。为什么不用去甲？

武昊天：这个患者术前心率较慢，且合并一度房室传导阻滞，考虑多巴胺能提升心肌收缩力。不用去甲的主要原因是去甲虽然增加血管张力，使得心率下降，但同时会增加外周血管阻力、升高血压同时可能会导致冠脉痉挛，从而诱发心肌缺血。

于翠萍：此患者伴有冠心病，麻醉原则一般是心率偏慢些，同时还伴有主动脉瓣关闭不全，需要心率偏快些，术中心率控制在50次/分左右，你们是如何平衡心率的？另外甲氧明可提升血压同时不影响冠脉血流，是否可以考虑使用此药?

武昊天：大家都知道围术期血流动力学不稳定，是造成脑卒中及心血管并发症的主要原因，由于患者血管硬化及手术刺激颈动脉压力感受器，术中血压、心率波动较大，均影响脑血管自身调节功能。

阻断颈动脉前控制性高血压，预防脑缺血缺氧，快速静脉补液，静脉推注多巴胺或静脉持续泵入多巴胺，开放颈动脉时需控制性降压,静脉泵入硝酸甘油，以降低过度灌注综合征或脑出血的风险，心率维持也非常重要，我们的心 率一直 维 持在 60 次 /min 左 右 为。心率过快会增加心肌氧耗，心率过慢容易缺血缺氧。甲氧明也是个不错的选择。

海总高大夫：术中血压维持多少？夹闭后呢？

武昊天：基础血压的±20%范围。夹闭时，我们升高动脉压，提升至基础血压+20%或以上可能有利于脑供血，防止脑缺血、缺氧和脑梗塞。

张欢：冠心病的病人，即希望提高心肌收缩力，又避免缺血，在用多巴胺必须谨慎控制用量，维持一个适宜的心排量。去甲对提升血压有帮助，但容易造成冠脉收缩。

张东亚：病人术前基础血压控制不太理想，术前准备不是很好。此患者冠心病比较严重，前降全部闭塞。在此基础上存在主动脉瓣关闭不全，导致灌注压很低，风险很高。硝酸甘油扩张冠脉的机制比较明确，可以用到0.5~1.0ug/kg/min的剂量。适当抑制心肌收缩力对患者有好处。

如果血流动力学基本稳定，麻醉中尽量避免使用强心的药物。此时血压会降低，静脉压降低、左室舒张压和心率也会降低，低到什么程度，需要明确标准，在这基础上，可以给一点纯a的血管收缩药补偿性提升一下血压。

心排量维持在一个低水平即可，高灌注压保障心肌和脑的供血，低的心排减少心肌氧耗对心肌也是一个保护机制。

张欢：此患者最大特点是心脏病合并颈动脉严重病变狭窄。术前收缩压160-180mmHg，考虑到颈动脉阻断后血压会升得更高，我们术中将血压维持在病人能耐受的140-160mmHg左右，使得氧耗减少、氧供增加。

杨永涛：术中脑氧饱和度低于多少有意义？

张欢：患者正常的20%以下有意义。并且通过患者处理后的观察发现，在阻断后虽然提升了血压，并不能完全改善脑血供。

唐山王医师：如何在诱导期给予大量麻醉药物的时候，还能保证患者血压的平稳。

武昊天：患者的麻醉药物是分次给予，维持氧供需平衡，诱导缓慢轻柔，选择对患者生理影响小的药物，保证患者循环稳定。

张欢：此类手术的疼痛刺激比较弱。

武昊天：回顾了2016《冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识》。先做CEA，再做CABG：围手术期心脏事件AMI发生率↑；先做CABG，再做CEA：卒中的风险↑（8.7%-17%，有症状）；同期联合手术：在开胸建立体外循环插管后，首先施行CEA继之CABG，如此既避免了行CABG时发生脑灌注不足，也避免了危重患者在施行CEA过程中突发心脏事件时处理不及时。但风险高、技术复杂、难度大。所以应个体化综合评价心脏情况和颈动脉狭窄程度及由此而产生的心脏事件和卒中风险，决定处理方式。

于建凤：第一例患儿术后第一周血钠还在升高，之后慢慢正常，十六天后出院。第二例患儿也是术中血钠升高，术后第一周仍然高，之后持续下降到124mmol/L，出现癫痫症状。患者术中出现了急剧的尿量增加，血钠升高。何种原因？如何处理。

张欢：患者出现尿崩症，低肾性利尿，高钠血症，可以避免选择盐水，选用葡萄糖液。

于建凤：两个患儿都是颅咽管瘤切除手术，术中和术后出现这么不同的情况。我想请教各位老师对小儿围术期液体管理的经验。

范婷：颅咽管瘤手术可能各医院做得都不太多，在指导液体的管理上，我们术中监测了svv和ppv，但感觉数值有些异常，趋势还可以。在此类患儿的液体管理上，能否有一些共识的东西可以拿来借鉴？

张东亚：激素引起血流动力学的剧烈变化和心功能的改变，此患儿外周阻力近5000，几乎全身无灌注。容量渗透压管理不好会出现肺水肿。另，在心排这么低的情况下，监测指标是否准确，血乳酸是否正常？

张欢：小儿血流动力学监测，目前没有特别好的指标。血钠的处理，曾经用5%的GS里面不含钠，能不能起到稀释性。但容易造成术后低钠。目前没有很好地液体可以作为良好的选择。

范婷：我认为此类患儿中心静脉压对反应血容量参考价值不大，能用于小儿容量监测的设备不多，目前较为方便使用的是Mostcare和Lidco。这两例患儿，我们都选用了Lidco进行血流动力学监测。根据co、svv或和ppv的数值和变化趋势来指导补液，进行容量治疗。每小时查一次血气，乳酸0.8上下，各项结果基本正常。对小儿来说，Lidco单纯看数值并不一定确切，但根据co和svv等指标的变化趋势可以判断容量情况，指导液体治疗。

根据我们多例手术的观察，参照Lidco补液效果比较确切。超声心排应该是较为准确，用它给Lidco定标后再看co的数值比较理想，但这两例患儿没有用超声者测心排，只能看变化趋势。

张东亚：在这种情况下，svv监测没有太多参考价值。

张欢：在心脏手术中，我们多通过CPV/CVC来监测。对小儿容量监测，目前确实没有公认的准确的监测手段。我院也遇到过一例治疗“”钩虫病“”引起的高钠血症。因术中使用高渗盐水而导致的吸收性高钠血症。

刘彬：此类情况是患者尿崩，为手术正常的波动，不应该过度的去干预。减少尿崩和术后控制好并发症。

范婷：此类患者，文献支持，应该是积极干预。是能够改善预后。

张欢：应该从源头治疗尿崩，泵入血管加压素改善尿崩。

张东亚：建议在目前基础上仍然监测CVP，上下腔静脉压力均可以作为监测指标。此患儿容量变化剧烈。

张欢：在容量监测方面，现有的监测工具大都不是直接测得而是间接计算的值，所以受到术中很多因素的影响。此患儿在尿崩的情况下，术后清醒恢复得还不错，应该是内环境比较稳定。

于建凤：跟大家分享了文献检索的颅咽管瘤相关知识点：手术的三大常见并发症尿崩、血钠紊乱和癫痫及其对应的治疗策略。

张东亚：针对三个病例，对大家提出几点建议。

1、要扩展知识面，针对每一个特定的病例要充分了解与患者的疾病及可能并发症相关的知识点，如第三个病例中激素变化情况与手术的关系。

2、术前访视病人一定要详细全面，要为每一个病人设计一个个性化管理目标，医学最大的魅力就是“个体化 ”，我们不能用一个标准去卡所有病人。

3、要把病理生理的变化过程弄明白，对突发事件要有处理预案，我们解释不了的，要及时向主管医生汇报，我们是团队作战，用我们的专业技术能力为外科创造一个良好的手术条件，改善患者预后，缩短住院周期，减轻患者负担。感谢三家医院组织病例，感谢参会代表。

张欢：这是我们清华系统在北京麻醉学分会病例讨论平台上的第二次亮相，感谢大家的辛苦准备。我们的第十三届清华大学麻醉镇痛研讨会也将于8月底如期举行，欢迎大家积极参与。

这也是西安力邦公司独家支持北京麻醉学分会病例讨论会的第十个年头，贵在坚持，感谢西安力邦对麻醉学科一如既往的支持。

学会通讯员北京华信医院杨永涛大夫现场速记中