病例一：行冠脉搭桥术的合并重度脑血管狭窄老年患者的围术期管理

首都医科大学宣武医院麻醉科 肖玮

1、老年患者中麻醉深度监测的意义？

2、此类患者中如何监测及维护脑氧供需平衡？

3、围术期为何要重视炎症管理及如何实施？

现场讨论：

        首先肖玮副主任医师详细汇报了病例治疗过程，与此同时指出了心脏手术围术期脑损伤的常见原因：脑微栓、麻醉深度过深、炎症反应过度激活及脑氧供失衡。并通过查阅大量文献、指南详细地分享了针对此病例所提出的问题：1.麻醉深度监测可降低术后谵妄的发生率。2. 脑氧饱和度（rSO2）监测在心脏手术围术期的应用价值在于：①通过实时监测rSO2可及时发现脑氧供需失衡；②围术期rSO2监测可能预示患者死亡、认知功能减退等风险；③ 实时rSO2指导下的管理策略可以降低心脏手术中急性脑损伤发生的风险。3.围术期综合抗炎策略：可分为非药物治疗（保温、减轻手术/麻醉创伤、目标导向液体管理、小潮气量+PEEP的肺保护性通气策略）和药物治疗（他汀类药物、完善的术后镇痛、糖皮质激素、乌司他丁）两个方面。

        华信医院杨永涛：脑氧饱和度是一个比较新的东西，我有一个问题是关于脑氧饱和度的，体外循环对脑氧饱和度有多大影响？体外循环中脑氧饱和度的降低是由这种体外循环的方式引起的还是由低血压引起的？能否把您的经验介绍给我们？谢谢。

        肖玮：脑氧饱和度的监测是不受脉冲血流影响的，对于体外循环期间出现脑氧饱和度的波动，我主要还是从之前提到的脑氧供、脑氧耗的各影响因素来考虑，如果进行调整的话，可以参照下面的流程图来进行。

        华信医院杨永涛：这例手术您是如何调节的呢？

       肖玮：这个病人是在“体外循环转机”一段时间后才出现的脑氧饱和度的下降，我考虑的第一步是维持的灌注压不够，当时的平均动脉压大约是在55mmHg，对于一个合并重度脑血管狭窄疾病的患者来说，可能需要更高的灌注压；另外在体外循环中存在血液稀释的情况；再有就是pH值或动脉CO2分压调整得不及时。对于这个患者，当时我首先要求灌注医生提升血压，血气中的二氧化碳当时也稍低，因此进行了调整，通过这些处理大约几分钟脑氧饱和度升到了我们可接受的范围之内。

        安贞医院赵丽云教授：首先非常感谢肖医生提供信息量这么大的一例病例，而且麻醉管理也非常棒，冠脉搭桥和颈动脉狭窄往往是会碰到一起的，所以说这类手术脑氧饱和度监测是非常有必要的。我有几个问题想请教，第一个问题就是请问体外循环期间脑氧饱和度低了我们往往要升血压，通过升血压来提升脑氧。有文献报道过，脑血管α受体分布的很少或是没有，那升血压后脑血管会有收缩的情况么？第二个问题是如果脑氧低了，我们处理后的高颅压如何发现？还有没有别的方法来改善脑氧？

        肖玮：α受体激动剂对脑血管的作用远弱于对外周血管的作用，所以我们应用去甲肾上腺素等α受体激动剂考虑的主要还是维持灌注压；另外，我们在应用去甲肾上腺素的情况下进行脑氧饱和度监测，并未发现明显的脑氧饱和度下降，这也佐证了去甲肾上腺素的作用应该还是提升灌注压的效应强于脑血管收缩作用。在心脏手术期间高颅压是很难发现的。高颅压在神经外科手术围术期更常见，可通过瞳孔的改变，循环的表现如：血压高、心率慢的情况，或是术后清醒的患者恶心呕吐的情况来判断。如果怀疑到高颅压的发生，我们可以通过MRI/CT来帮助诊断。

        王天龙教授：赵主任问的问题非常重要。α受体分布有自身的特点，颅脑血管的“收缩”和“舒张”是由自身的内源性物质来调节的，引起“收缩”的内源性物质有两种：内皮素和血栓素；引起“舒张”的内源性物质有一氧化氮和前列腺环素。总体来说α受体在脑部血管发挥的作用相对来说是比较弱的。另外，血管的扩张同时还要受颅内pH值的影响，这就是为什么高碳酸血症会引起脑血管扩张，低碳酸血症脑血管会收缩。我们人类发育过程中，肺和脑是相反的，高碳酸血症脑血管会扩张、肺血管会收缩;碱血症时肺血管会扩张、脑血管会收缩。肌肉里α受体分布也是比较少的，如果人类肌肉里α受体分布很多，那么在应激状态下，肌肉一收缩，血都“没了”，那人是跑不快的。所以人类并不是从头到脚在任何脏器分布的受体都是一样的，相反有很大差异。最近国外一些教授在经皮的脑氧饱和度和肌肉氧饱和度监测的研究上也说明了这一点。

        邓硕曾教授：这个患者是一个重度脑血管狭窄的病人，要做心脏搭桥手术，对于他的心脏情况我是不太担心的，因为心脏的情况是越搭越好，关键的问题是脑部的并发症，您是怎么和家属谈话的？如何交代并发症的问题？如：会不会脑梗、会不会偏瘫？

        肖玮：是的，这些情况我都会向家属交代的，我们会把最坏的可能性都告诉给患者家属，让他们做好充分的思想准备，同时作为麻醉医生我们术前也会做好充分的准备，尽全力做到最好！

        邓硕曾教授：体外循环那一段麻醉医生是很难控制患者的脑氧饱和度的，全靠灌注医生，如果灌注医生不太明白到底是该提血压还是该提流量还是要调节pH值、温度等这些情况，你们麻醉医生是如何同灌注医生沟通的？

        肖玮：通过长期的合作，我们医院的灌注医生，对脑氧饱和度监测的意义理解得很透彻，并且跟我们麻醉医生的配合很好，他们会听取我们的意见，也会按照上面的那个流程图来处理。

        马骏教授：首先这是个重症病人，心脏血管三支病变、射血分数也不高，同时合并非常严重的脑血管疾患，肖医生她们对病人的术前评估做得非常仔细，以及在术中可能遇到的问题也做好了充分的准备。除了常规的血流动力学监测外，还有脑功能的监测（脑氧饱和度的监测）、体温的监测等等，这些都做得非常到位、全面，而且在灌注的过程中也根据不同的情况做出了相应的调节；包括抑制炎性反应的药物也使用得很及时到位，最终患者顺利出院。我觉得整个过程肖医生她们按照流程处理，做得非常到位和规范，是值得我们来学习和借鉴的。非常感谢肖医生带来这么精彩的病例，也非常感谢肖医生查阅了大量的文献资料与大家分享。

病例二：合并肺高压的非心脏手术患者的麻醉管理

首都医科大学附属北京朝阳医院  包萌萌

  1、第一个病例取消是否合理？第二个病例处理是否合理？

  2、合并肺高压的非心脏手术患者的术前访视需要注意什么？

  3、合并肺高压的非心脏手术患者如何进行术中管理及相应处理？

现场讨论：

        首先包萌萌医生详细汇报病例，并阐述通过以下七步了解、认识进而来处理肺高压的病人，即：识别肺高压、明确病因、评估严重程度、权衡手术和麻醉的风险和益处、制定麻醉计划、选择适当监测、预判并处理低血压和右心衰竭等并发症。在麻醉方式的选择上，包萌萌医生查阅、参考2015指南上的建议指出，在麻醉方式的选择上优先选择硬膜外麻醉；神经阻滞不影响循环，在术后镇痛上推荐使用；全身麻醉风险较高，尽量避免使用严重影响肺循环的药物并控制剂量，避免使用组胺释放肌松药（阿曲库铵，美维库铵）。

         吴安石教授：肺高压的病人我们在临床上也经常会遇到，一旦遭遇，处理起来也是十分的棘手，在这方面看看在座的各位专家有没有什么好的经验和建议拿过来让大家一起分享，也欢迎大家积极发言、提问，谢谢！

        车昊：这两个病例肺高压产生的原因是不一样的：一个是二尖瓣中、重度狭窄引起的，另外一个可能是哮喘即肺本身疾病引起的，后面这例患者的肺高压危险性是更大的。这两个病人术中维护的原则也是不一样的，第一个病例属于意外摔伤的情况，摔伤前这个病人是可以活动的，如果因为不能做手术，这个患者只能平卧，这对患者的预后是有很大影响的。是不是可以通过各种手段尽量避免、减少麻醉风险来完成这个手术，如果能在术中维护、处理好病人的二尖瓣中、重度狭窄的情况，在硬膜外麻醉下应当是可以完成这例手术的。第二个病人我有几个问题：首先这个病人是一个重度肺动脉高压的患者，指南中也是不建议使用腰麻的，那为什么你还会选择腰麻这种麻醉方式？第二个问题，您在腰麻下是如何维持血压稳定的？应用什么样的药物？这些药物对患者的肺动脉压有什么样影响？我看术中您没做漂浮导管，您是如何评估患者肺动脉的压力及潜在风险？第三个问题，看患者的出入量，您术中共输注1750ml的晶、胶液，而出量只有500ml,容量对患者右心的影响您是如何评估的？

        包萌萌：非常感谢您的提问。当时在腰麻给药时，推药的速度是非常缓慢的，因此并没有引起患者血压的明显波动，也并没有进行过多的处理。

       吴安石教授：第一例患者是一个急诊骨折的患者，如果不做手术患者远期预后肯定是不好的，但是因为各种综合性因素没有进行手术真的很可惜，如果在神经阻滞下或是连续硬膜外下应当是可以完成手术的。第二例患者的麻醉方式如果按照指南的说法可能存在一定的争议，为什么不能选腰麻最主要的原因也是怕一下子把麻醉平面弄得太高了。腰麻和硬外各有各的优势，腰麻效果确切，如果给药速度控制得好，对血压的影响应该不大；硬膜外血压影响确实是小，但是如果麻醉效果有偏差，那对患者的影响也是蛮大的。在容量控制上，如果能加上TEE就更好了，但是在清醒的病人身上监测，可能耐受性要差一些。根据这个病人的血压、中心静脉压情况，把心率控制下来、容量不能超量、并适当泵入少量的去甲肾上腺素来维持患者的血压，是可以把手术平稳完成的。去甲肾上腺素对肺血管的收缩并不是像您想的那么可怕，一用肺动脉压就会上去。它有个体差异和一定范围，心脏手术的病人我们也一直在沿用，严重的患者再辅助用“爱倍”，可以把患者的肺动脉压调控在一个合理的范围。肺动脉压的影响因素我觉得“氧”是很重要的，再有就是低温和二氧化碳蓄积。我们医院也做肺移植，我见过最高的肺动脉压是超过120 mmhg，阻断之前肺动脉压是90多mmhg，一上阻断钳，心跳就停，放开阻断钳又复跳了，确实也是很凶险。我们共做了40多例肺移植手术，只有一例是在“转机”下完成，在肺动脉高压患者的控制上我们医院有一定的经验。

        华信医院杨永涛：感谢讲者提供的病例和吴主任的精彩点评，我曾在朝阳医院学习过一段时间。我们医院做骨科手术也是比较多的，像99岁这样的超高龄的患者也做过，抛开肺动脉高压不谈，我谈点自己的感受。首先，我感觉腰麻比硬膜外的效果更确切一些；其次就是老年人对硬膜外药物的反应特别慢，如果采用硬膜外“滴定式”给药，一定要有足够的耐心，等待的时间要比正常人多两倍甚至三倍，一不小心就容易把药给多了。如果老年人在手术过程中循环越来越差，有可能就是因为硬膜外平面上来造成的；再次就是老年人的椎间隙的钙化、狭窄、间盘突出等因素往往不利于硬膜外麻醉的操作，甚至置管后麻醉平面不全也会影响手术效果。再看看腰麻，只要我见到脑脊液，麻醉效果肯定没问题，我在腰麻上常采用“轻比重”药物，麻药起效上往往会比“重比重” 药缓慢、温和一些，像老年患者下肢骨科手术，用5mg布比就可以了。所以我个人认为老年患者的下肢手术腰麻比硬膜外的效果要更确切一些，控制好平面也会让我更踏实。我们医院做“先心病”的患者比较多，经常会遇到肺动脉高压，如果能在漂浮导管的监测下，硝酸甘油联合应用去甲肾上腺素，对肺动脉压的控制可能会更好一些。

        王天龙教授：肺动脉高压的患者腰麻到底能不能使用？刚才包医生的汇报中已经讲到了关键，腰麻时如何避免外周阻力的过快丧失？外周阻力过快丧失就意味着左心室射血的量会增多，那么它的等张收缩期就会延长，换句话说它的舒张期的末压会下降，在有肺动脉高压的情况下，右心室的压力会是比较高的，特别容易出现室间隔向左侧心腔的移动，进而会导致左心腔的容积进一步下降，虽然前面看着是挺好，但是因为左心室舒张期的充盈量变少了，后期导致的结果就是进一步的恶化。对于这种下肢骨折的手术，一方面要满足骨科医生对肌肉松弛度的要求，另一方面还要保证患者术中的生命体征维持在术前的水平。我们医院在这类手术上的方法是可以做单侧腰麻，让他的患侧朝上，用蒸馏水稀释布比卡因或是罗哌卡因即配成轻比重液，小剂量麻药打完腰麻后，停留侧卧位10到15分钟，待平面固定后再翻身。腰麻和硬膜外的区别是硬膜外起效比较慢、腰麻是单位时间内阻滞的面积和血压下降的速度是有关系的，当你把麻醉阻断的面积控制得比较小，那他的血压下降是比较慢的，当然个人的差异是不一样的，给他后续的补救措施是事先把缩血管药物备在那里，如果是我做肺动脉高压的患者，我会一边做单侧腰麻，一边用小剂量去甲肾上腺素来维持。总体来说，要把患者的血管阻力至少维持在已建立的平衡基线之上，尽量避免外周循环阻力的过快下降。

        肖玮：我想请教个问题，刚才您提到的那个指南里面关于术后镇痛可以用神经阻滞也可以应用阿片类药物，对于一个八十多岁的老年患者又合并有肺动脉高压，阿片类药物是如何应用的呢?会不会引起患者的低氧、二氧化碳的蓄积的情况发生进而加重患者肺动脉高压的病情呢？会不会神经阻滞的方法会更好一些呢？

        吴安石教授：您说得很有道理，阿片类药物量用大了确实是不好的，对于术后镇痛，目前我们现有的手段有很多，只要对呼吸抑制比较小的方法都可以用。

        马骏教授：我特别赞同王主任的说法，对于肺动脉高压患者，核心问题就是维持血压，对重症患者来说血压下降是非常大的危险因素，如果在我们医院，碰到这种重度的肺动脉高压的患者，我们会在缓慢硬膜外给药的同时提前给血管活性药，并且绝对是不允许有掉血压这个过程，基本要把患者的血压维持在术前的一个平稳状态。

        来自唐山的王医生：用去氧肾会不会影响患者的冠脉血流呢？如何做六分钟步行实验？你们经常做么？

        安贞医院赵丽云教授：对于肺动脉高压的患者来说，应用去甲肾和去氧肾哪个会更合理呢？对此我们也查阅了大量的文献资料。去甲肾和去氧肾都可以使用，但对肺循环和体循环收缩的结果是不一样的，去氧肾升高肺压的幅度更高，去甲肾升高肺压的幅度是一个正负号，而去氧肾是一个正号。所以，一般来说，对于肺动脉高压的患者，我们基本都用去甲肾。去甲肾有一部分β受体效应，因此可能对冠脉的收缩会更小一些，从冠脉的角度来讲，去氧肾也不是禁忌。对于六分钟实验，在临床上可能因为各种因素不一定会严格去做。

        邓硕曾教授：第一个病例停有停的理由，不停有不停的理由，停手术是因为这个患者的BNP高于正常值。但这个病人也可以不停，患者在摔伤前可以行走一千米，能上三层楼，没有右心衰的表现，要做腰硬联合是完全可以的，腰硬联合我提倡使用罗哌卡因。我这里有个顺口溜可以帮助大家记忆：麻醉宜深不宜浅、氧气宜增不宜减、不用笑气用安定、芬太尼可保安全、呼吸宜碱不宜酸、pH稍高防代酸、尽量少用多巴胺、可以使用酚丁胺、必要时用米力农、还可使用NO和硝甘、术后镇静少吸痰、镇痛镇静保平安。

        吴安石教授：邓老这首歌九几年就给我们唱过，说得真的非常好，也容易记，如果这种病人做全麻，气管内喷局麻药也是很好的方式，再就是在手术结束前，深麻醉状态下换成喉罩也是不错的。对于肺高压的病人，一定要记住不能缺氧，还有就是心率一定不能增快。

        李天佐教授：我提议我们集体给邓老鼓掌来表达我们对邓老的敬意，每次学术会议邓老都会出席并且还积极发言。

        肺动脉高压的诊断跟超声操作的医生有很大关系，所以要根据不同时期，不同地方的报告进行综合性参考。首先的关键问题是手术到底做不做？任何手术在评估的时候需要看患者的生命危险和手术本身治疗的平衡，这个很关键。虽然患者的肺动脉压力高，但是，如果手术是要救命的，那么这个手术肯定是要做。还有一个关键问题是，什么时间来做？如果你停手术，并且能在停的时间内，对患者的诊断进一步明确，并采取针对性措施来提高病人手术的安全性，那么停手术是有道理的；如果你诊断很明确，通过治疗能在停的这段时间内改善患者的状态，那么停手术是有道理的。还有就是，虽然患者的肺动脉压高，但是患者的状态很稳定，平时也可以耐受，手术还必须要做，那这个手术我们还是应当做。不知道大家遇到过的最高的肺动脉压是多少？比如肺动脉压超过100mmhg，这个时候除了大家所说的，我们还担心术中突然出现的肺动脉高压。这个时候，压力会把生理上的腔隙比如卵圆孔打开，一旦造成右向左的分流，处理起来会是比较棘手的。还有一个问题，就是拔管时机。个人认为，拔管的本质是从人工气道过度到自然气道，也就是说，你有没有把握当你把人工气道撤出，他的自然气道能够保证他的通气氧合，以及在过渡过程中由于你的操作，不会引起机体的过度反应。如果你不是特别放心，是不是可以在深麻醉状态下把气管导管拔了再放一个喉罩，这样对有些病人会有一定的帮助。

        王天龙教授：前面几位专家已经讲得很全面了。一个病人功能到底怎么样，我们既要看检查的结果，更重要的要看患者骨折之前到底能干什么，就是他的运动活动当量。比如有些患者虽然八十几岁了，肺动脉压力也比较高，但是在他受伤前还能到处溜达、骑车买菜，这说明他的心功能还算好，机体能在这种状态下代偿。最近我们在中华医学杂志老年麻醉学组发布新的指导意见：髋部骨折越早做手术越好，拖得时间越长患者的病情恶化越快，给你的手术机会会越来越少。老年骨折病人一超过48小时，深静脉血栓和坠积性肺炎的比例会大幅度上升，而且术后一年的死亡率也是随着手术拖延时间的长短而大幅度上升的。所以这类患者，在刚摔断腿，病情还没有恶化，经过评估没有那么多禁忌症的情况下，还是越早做手术越好。

病例三：一例冠心病患者行胸科手术术中心跳骤停的麻醉处理

首都医科大学附属北京安贞医院 车昊

1.抢救中除应用药物外，胸内除颤和胸外除颤如何开展？胸内心脏按压如何实施？

2.胸科手术术中引起心跳骤停的原因有哪些？此例导致心跳骤停的原因是什么？如何避免？

3.冠心病患者心跳骤停抢救成功后，采取哪些手段维护和改善心肌氧供平衡？

现场讨论：

        首先车昊副主任医师详细汇报了病例及抢救过程，并指出胸科手术术中心跳骤停的主要原因：1. 牵拉引起迷走反射。2. 外科操作直接触碰心脏，引起心律失常。3. 电刀刺激引起心律失常。4. 胸腔冲洗液温度过高或过低。5. 关胸膨肺时压力过高。6. 纵膈打开导致对侧血气胸。7. 胸段硬膜外引起心交感神经被阻滞。

        王天龙教授：术中出现血压下降甚至是心脏骤停的事件，在排除外科操作因素的影响下，是不是有麻醉累积的事件？异常累积的过程，麻醉医生有没有及时发现？术中我们应用的都是非标准的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导的心电监护，如果拉一个床旁的标准导联心电图，就能发现异常问题。我们医院曾经有好几例这种老年病人的普通外科手术，经过一夜的灌肠，进手术室后，我们用非标准的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导心电监护看着很好、血压也很好，但病人就是躺不平，老说胃疼。我们把全导心电图一拉，就发现前壁心肌缺血。因此，我们在采用非标准心脏导联监护下，在没有有效的经食道超声监护下，我们有没有这个过程？能不能除外前面因为我们管理不善造成的异常？有可能手术过程中我们已埋下了隐患，外科医生成了那个“拉雷绳的人”，造成病人心脏氧供需平衡的恶化。所以，在出现异常时，我们有什么证据能证明这个患者的心脏是好的？血气？还是有标准导联的心电图？当时有没有经食道超声看看心脏的情况？当时病人容量补充的情况？

        车昊：当问题出现后，我们也经过了反思，回想是不是和我们麻醉有关？与麻醉有关的可能原因是：术中维持基础心率较慢，HR维持在48-62 bpm，这类胸科手术容易出现牵拉引起迷走反射或是直接触碰心脏，加上较慢的基础心率就容易发生危险。造成这种慢心律的原因可能跟诱导、维持时舒芬、瑞芬计量较大有关。外科操作正在切除病变和小弯侧胃，外科医生的牵拉是直接的刺激因素，这种刺激因素容易导致患者的心律失常甚至冠脉痉挛，最终造成患者的心肌供血不足。

       李天佐教授：这种心跳骤停有两类情况：一个是开始都很好，术中突然出现的停跳。还一类就是像天龙主任说的，由于埋下的伏笔，出现了触碰因素造成的停跳。第一种心脏骤停的情况，如果出现在麻醉当中，我们要考虑以下几个因素，反射、瞬间的大出血、严重的过敏、栓塞等。但更多的情况是在麻醉当中虽然出现了一些表象但大家没关注。这些表象包括内环境、缺氧、电解质紊乱等，在这些因素的基础上，再加上一些外科操作，造成了心跳的骤停。另外我想问问，这个病人是血压先改变了，还是心率先改变？有没有先后顺序？

        车昊：先出现的心率改变。

        李天佐教授：那就是说心率改变在前，血流动力学改变在后。那请问这个病人心电图的QTc有没有延长?

        车昊：QTc时间0.48s,

        李天佐教授：回过头再分析一下，患者的血氧没有改变，也就是氧供没有太大改变；那就看心率改变在前还是血压改变在前，再加上之前的基础状况，毕竟QTc比QT更能说明问题，这些都便于我们找问题的原因。也就是说要区分是不是天龙主任说的那种情况，还是病人突然出现的状况。

        王天龙教授：在患者入室后的115分钟之内，你一共补了多少的液体？有没有电解质血气的检查？心电图有没有改变？

        车昊：发现问题时输液量大约1100多左右，入室血气基本正常，心脏骤停后测血气中乳酸是4.6。

        华信医院杨永涛：我有个问题，这个病人在几年前有过胸闷气短不适的感觉，他这次感觉有可能也是冠脉痉挛的发作。我想看看您麻醉的维持，如果您的麻醉维持的深度不够，再加上外科的手术刺激，是不是更容易诱发冠脉痉挛的发作？我怀疑是不是因为整体麻醉过浅引起的。

        邓硕曾教授：让我们来猜一猜这个病人心跳骤停的原因。首先，是大出血引起的么？答案是 no， 排除；其次，是触电引起的么？管腔没有插错，所以也排除；再次，是牵拉引起的迷走神经反射引起的么？迷走神经反射不是随便出现的，是在缺氧及二氧化碳蓄积的基础上才会出现的。所以最后我高度怀疑是缺氧造成的。

        王天龙教授：这个病人最终排除了心梗了么？有没有心内科专家介入帮助我们来诊断。

        车昊：心肌缺血肯定是有的。

       安贞医院赵丽云教授：这个病人出现问题后我过去参与的抢救，心脏骤停可能是累积效应的结果。首，先QTc间期延长的病人在术中本身就容易出现心跳骤停，还有QT间期对离子、电解质的要求也是非常的高，尤其是钾、钙、镁等离子必须维持在一定的水平，这些都是诱发心脏骤停的因素。其次，术中维持时，有血压下降到100mmhg左右的时候，是不是这个时候的血压对冠脉的供血、窦房结的供血造成了一定的影响，再加上外科医生的操作最终导致了后续的结果。

        马骏教授：到底是什么原因导致的心脏骤停？刚才各位专家也分析了麻醉中可能导致心脏骤停的各种原因。通过对这个病人术中的各项监测，排除了缺氧、二氧化碳蓄积和内环境紊乱的可能。这个病例的抢救成功也给了大家一个提示，如果大家在遇到心肺复苏比较困难的时候可以考虑使用IABP进行循环辅助。对于这种心源性休克包括急性冠脉综合征的病人、急性心肌缺血的病人、难治性心绞痛、心功能衰竭的病人、急性心梗的病人，IABP可以起到循环支持的作用，能够有效地保证心肌的供血。对于一些比较严重的病人，术前我们都会预防性的放置IABP的鞘管，如果术中出现了意外能保证我们迅速装上IABP。

        北京友谊医院王芳：我们科请过心内科医生做过一些列专题讲座，心内科医生对于这种急性冠脉事件主要认为是由于斑块的破裂、斑块下的出血或是斑块梗阻造成的，咱们麻醉科医生一方面在自身找原因，同时是不是可以参考一下心内科医生的建议？

        马骏教授：这个病人从后续治疗及ICU反馈的结果来看，最终还是倾向于冠脉痉挛。

       北京德尔康尼骨科医院宋志鸿主任：IABP在什么情况下放的？

        车昊：在使用多种血管活性药后血压还维持不住的情况下，为了增加冠脉灌注压我们就使用了IABP。

        北京德尔康尼骨科医院宋志鸿主任：我在几年也遇到过和您这例特别类似的一个病例，也是做贲门癌的手术。术中患者的心跳停了三次，和您这例手术不同的是，我那例手术没有开胸，最后我们分析的结果是：停跳最大的诱因还是因外科医生的操作而造成的，因为没有开胸，操作空间有限，并且每次患者的心脏骤停都是由于外科医生手术游离纵膈食道，牵拉引起的。

        李天佐教授：凡是术前有QT间期延长的，我们都要关注下QTc。QT延长，大部分都是后天形成的，但是一小部分是先天性的。这一小部分我们要小心了，因为这一部分先天性的QT延长的病人可能存在支配心脏的左、右交感神经不平衡。这种病人特别要注意不能缺氧，不能兴奋交感神经，一旦兴奋很容易出现恶性心率失常，并且复苏起来会有一定的难度。另外，刚才宋大夫的那个病例也给我们一些借鉴，因为他亲身经历过，而且每次患者的停跳都是和操作有关系，外科医生操作一次就停一次，操作一次就停一次，所以诊断很明确了，这对我们有一定的提示。

        王天龙教授：临床讨论的过程是我们临床思维不断完善和修订的过程。通过讨论可以锻炼我们出现问题后怎么去思考，思考后我们怎么去预防它，出了问题后怎么去正确的诊断和正确的治疗。现在已经慢慢的走向规范和指南的时代，所以任何的操作都要符合规范。

        李天佐教授作会议总结：非常感谢西安力邦公司对我们学会这么多年来学术活动的支持，也感谢各系统对每次病例讨论的精心准备，包括三位讲者精心的准备，也非常感谢所有的参与者，更要特别感谢邓硕曾邓老这样的老专家的鼎力支持，也非常感谢王天龙主任、马骏主任、吴安石主任的辛勤付出，谢谢大家。

北京麻醉学分会通讯员中医科学院西苑医院冉德伟老师会议实况记录中  

会后讲者、主持人及部分参会专家合影留念