2017年2月19日农历新年伊始，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦公司协办的卫计委系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。

     本次病例讨论会由北京医院左明章教授和中日医院张亚军教授共同主持，并邀请中日医院贾乃光教授作为会议的点评专家。

会上就北京医院和中日医院提供的两例典型的、高风险的手术病例进行了讨论。

病例主述：北京医院 石妤

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2017北京医学会麻醉学分会卫计委系统病例讨论会议通知

车昊：患者使用的硫酸镁大概多大剂量？

石妤：25%硫酸镁20ml加入到生理盐水100ml 静点。

车昊：到患者停用硫酸镁，总共用了多少？

石妤：硫酸镁的用量，产科记录得不够详细准确，我们无法得知。

王雷：这个病人诊断羊水栓塞，我个人觉得还是没有问题的，但这个病例产科方面的因素介绍得不是很多，比如之前什么时候破水，第二产程的时间长短等，因为这个病例出现了多处的阴道损伤，有没有产程过快的因素？这些都是引起这个疾病的高危因素，但我看您的汇报中都没有提及。

石妤：当时我们咨询了一下产科医生，询问是否是急产，因为急产是一个诱发因素，但他们科室的病例讨论不认为这是一个急产，所以我们把这个因素也排除了。

王雷：用产钳了吗？

石妤：没用

王雷：胎儿大小？

石妤：不清楚。

王雷：如果孩子特别大产程又特别长，短期内的宫内压力远远大于静脉窦内的压力，会出现瞬间的羊水进入到母体内的情况。

石妤：病理报了一个胎盘植入，我觉得这可能是羊水进入体内的一个途径，所以我们当时认为羊水栓塞的诊断是比较明确的。

王雷：因为羊水栓塞这个病关键点在于早期诊断早期识别。

车昊：对于这个病例我有一个自己的看法，病例的描述中有这样几个问题，一个是患者气管插管之后气道压力并不高，而且二氧化碳并不低，这个不是很支持羊水栓塞，不应该是这种表现。

石妤：羊水栓塞其实有几个点，其中有一个点是肺动脉高压，这是由于肺栓塞引起的，但当时这个病人不明显，因为若产生肺动脉高压是羊水中的有形成分造成肺梗阻，这个病人可能没有这个过程，主要是羊水成分进入体内激活了一个内源性的凝血系统引起的凝血障碍，没有肺动脉高压的表现。

车昊：这里面可能存在这样一个现象，在他的整个病史过程中，一开始出现了一个血压的升高，您给了欣母沛，在后续的处理过程中我看到他们给了硝苯地平和硫酸镁，随着给药的过程，血压是逐渐降低的，在高压的状态下患者有一个意识的变化，这是血压高造成的，但是随后血压逐渐降低，我觉得是给药造成的。所以我想知道给了多少硫酸镁，因为硫酸镁不光是降压，同时可能对子宫收缩有影响。还有，硫酸镁在大剂量的情况下可能对呼吸肌有影响，患者最后出现了一个血压低，子宫收缩也不好了，出血也多，所以我认为导致患者出问题的可能是一个失血性休克，经过一些补液治疗之后造成的DIC。

石妤：患者进手术室的时候已处于昏迷状态，阴道出血，当时就怀疑有DIC，但我咨询了产科医生后觉得出血量与出血导致的DIC的症状不相匹。

车昊：当时出了3000毫升的血。

石妤：临床上3000毫升并不是一个很大的出血量，不是一个能引起DIC的出血量。而且当时是在大量补血补血浆的情况下出现的DIC，所以我们判断这是一个羊水成分激活引起的一个内源性的凝血障碍，不是由于大量出血引起的DIC。

张亚军：这是一个排除出血导致的DIC后的鉴别诊断。即使正常产妇静脉血里也会查到羊水成分，且比例可以高达40%，此病例没有出现栓塞的症状，实际上是一种过敏反应。此病人入手术室已经昏迷了，应该要与产科合并的脑出血进行鉴别，是否应与神内科会诊。

石妤：已经有心内、神内会诊意见排除子痫和颅内出血诊断。此例为非典型的羊水栓塞，如果他再伴发肺动脉高压，成活几率会大大降低。

张亚军：临床上常出现那种产后大出血与羊水栓塞混在一起。好在此病例并没有大量出血。

王雷：容量治疗时用了1000ml佳乐施，为何未选择使用万汶？这种胶体的大量应用会不会加重病人凝血状态和过敏反应？，

石妤：主要当时考虑想尽快扩容，虽然存在过敏反应风险，但佳乐施的分子量小对肾脏功能有帮助，大分子量的万汶还是会加重肾脏负担，所以没有考虑。

李之明：这是一个很好的病例，感谢讲者。讲者能否把流程讲得更清楚一些，比如怎么启动这个紧急预案，如何与相关部门配合、相关检查等。

石妤：这次主要从病例的学术角度讨论，未从管理角度考虑。当时是产科主任紧急联系了医务处、血库、ICU，我们麻醉科主要关注了维持住病人生命体征的稳定。

左明章：这例患者出现低血压、烦躁、嗜睡、休克症状，排除了神经内科脑出血问题后马上进入手术室，建立有效静脉通道，监护、中心静脉、进行有效的扩容。此病人是在病房正常分娩时发生的状况，还好及时发现，如果长时间的低血压，患者会面临更严重并发症。以前发生过一例阴道壁出血病人，缝不住后转移手术室，麻醉后仍然缝不住，后子宫切除。今天这个病例发现后，产科第一反应推到手术室，值班医生在微信群发信息，大家过来帮忙，并联系了医务处、血库，插管抢救，容量管理，当时桡动脉穿刺也很困难。产科开始希望保住子宫，补充容量纠正凝血状态，给肾上腺素血压有反应，不断扩容后仍出血不止，纤维蛋白原凝血酶复合物都用上了，还是不行，到底是阴道缝合不好、DIC出现凝血障碍、还是大量出血引起稀释性凝血因子减少、还是羊水栓塞？很多混淆因素不好判断，好在子宫切除后出血止住，血压等其他生命体征也逐渐回归平稳，并回到了ICU。确实，遇到这种情况应该启动一个应急预案。之后的子宫病理，有胎盘植入，但也不是很典型的羊水栓塞。对引起栓塞的产前原因，如子宫压力多大、产程长短等关注也需要加强，对明确诊断也会有帮助。

听众：我院出现一例类似大出血病例，但没有想到是羊水栓塞，导致抢救失败。如何区分产后大出血引起的DIC与羊水栓塞？羊水栓塞大概出血量多少可以引DIC?抢救过来的几率有多少？

石妤：未意识到羊水栓塞延误了治疗时机是你们当时病例处理失败的主要原因。因人而因，与病人体重，一般状况，还和出血速度有关。如果短时间快速出血，又出现了意识模糊、意识障碍的神经症状、虽然出血量还不是很大，我们要高度警惕是否发生了羊水栓塞。在没有明确诊断羊水栓塞时应用羊水栓塞治疗方案是可以的。大量出血无法控制时应该及时切除子宫。

李之明：这个病人抢救的关注点把握得很好，包括检测、处理的顺序、应激预案等效果都很好很到位。希望讲一下术中抗纤溶治疗DIC治疗包括血小板、纤维蛋白原凝血酶复合物使用的一些关键时间点和使用量，该如何把握？

左明章：危重急重病人是没有机会做上述抢救措施的。这个病例因为发现及时，判断羊水栓塞后还给了我们一些时间和机会来处理，我们做抗过敏治疗、管好呼吸、容量，血管张力的维持。关键结合点是子宫是否切除。出血不止，考虑凝血因子问题，我们输注红细胞、血浆，血小板暂时来不了。若一直出血，切子宫也很风险，这时候就需要加纤维蛋白原凝血酶复合因子（治疗顽固性凝血系统崩溃的出血），之后再输血浆红细胞。还是不能止住出血，切除子宫。

北京六院医师：应用血栓弹力图检测可疑患者血样是否可以提前预警？

石妤：可以，对早期诊断会有帮助。

张亚军：对凝血功能管理是根据凝血功能检测结果做相应处理。为方便记忆，北京产科相关组织规定：失血量大于15%需要科主任干预治疗方案，大于20%院管理部门如医务处要参与协调资源调配，在用什么、用的时机和量上都有明确的规定。临床上TEG结果出来再实施抢救，时间就不够了，如果抢救同时送去做TEG，回头再来修正治疗方案是有指导意义的，但不能单依赖它去做处理。

左明章：TEG可以辅助我们的判断，但现场临床医生的及时判断和及时处理更重要。

贾乃光总结：此例患者得救最重要原因是进入了手术室，因为我们平常对循环呼吸管理已经很熟悉。羊水栓塞属于肺栓塞的一种，它的特点不同于血管栓塞，呼吸压力增高，术后肺里也不一定有一大片白。它的特点就是引起过敏性休克和出血。所以，羊水栓塞救治及时最重要，包括及时的子宫切除。所以，羊水栓赛诊断很困难，二聚体升高也是在治疗完成才出现，所以麻醉大夫根据自己积累的经验和娴熟的临床操作技能快速诊断快速治疗非常重要。这例病人，我们没有做DIC的经典检查和肝素治疗，靠的是我们对循环呼吸的支持的过硬的本领。临床医生读书重要，临床实践更重要。说到肺栓塞特征，在全麻下，一个典型特征就是呼出二氧化碳低而血内二氧化碳是高的，右循环呼吸障碍，倾向性就比较大。目前，很多不插管病人，能不能看看他的呼末二氧化碳？这些都是我们在临床实践中观察到的一些病人的细微变化。

北京麻醉分会通讯员北京医院郭翔老师在做现场记录

病例2

肺动脉内膜剥脱术患者的麻醉管理

病例主述：中日医院 王戡

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张亚军：介绍了病例背景。肺动脉内膜剥脱术是把陈旧性栓塞的血栓和机化的东西从肺动脉中清除出去。全球开展了6000多例，全国有5家医院能做。肺动脉内膜剥脱术是由美国UCSD医院杰姆森教授发明的，我们16年去学习，这是我们医院的第一例肺动脉内膜剥脱手术。

左明章：患者术前下肢静脉是否需要放置滤网？

张亚军：易栓症患者手术前需要放置永久滤器。但是患者症状较重，术前长期卧床无法活动，放置滤器风险较大。患者目前手术后一般情况恢复较好，出院前考虑放置永久滤器。

左明章：患者术前无法活动，代表患者症状较重，我们对术前状况了解清楚利于术中决策。

观众：患者术前是否行超声心动图检查？术前是否进行血气分析？

王戡：患者术前在吸氧2L/min的情况下进行血气分析，数值在PPT中已经说明，基本正常。患者术前超声心动图的检查主要结果是右心明显增大，右室壁运动减低，三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（83mmHg）。因为左心容量非常低，所以射血分数的测量对评价患者的情况没有意义。 

华震：患者6年前做颅内血管瘤开颅手术，患者那个时候的手术记录及介绍可能对现在手术及麻醉有一定帮助，是否有那个时候的资料。

王戡：6年前手术因不是在我院进行，所以资料比较欠缺。而且患者3年前一般情况才逐渐加重，6年前无明显特殊，术前询问病史患者也未表示手术及麻醉有特殊情况发生。

于晖：TEE的图在什么时候取的？是否有食道中段乳头肌的图能看到右室壁厚度？只能看到室间隔偏离向左，左室容量受限，是否有相关左室的相关数据？

王戡：第一张是在麻醉诱导插管之后，放置漂浮导管之前。没有看到室壁的厚度。左室数据并不很多。 

左明章：为何术中要进行股动脉穿刺置管？

张亚军：由于深低温后，患者的桡动脉在温度没有完全恢复之前无法反映患者血压情况，只有当24小时后才可以正常反应血压情况。深低温后，股动脉血压可高于桡动脉血压30mmHg。此外，患者全身血管条件不好，颈静脉和股动脉内血栓较多，术中穿刺非常困难。

左明章：肺栓塞患者行肺动脉内膜剥脱术可减轻患者症状，但是并没有从根本上解决患者易栓症的原因，患者再次栓塞的可能性极高。第二，患者在中心静脉穿刺过程中需要超声检测，否则在穿刺的过程中会导致血栓脱落，引发严重后果。第三，此类患者术中是否需要放置漂浮导管？在放置漂浮导管的过程中很可能加重肺动脉压及右心衰。

张亚军：术后患者需要放置下腔静脉滤器，术后规律抗凝。在手术过程中，手术医生需要掀起上腔静脉，分离切开肺动脉，进行剥脱。由于术中需要严格保证术野清晰，所以需要完全停止循环。在手术中需要多次停循环，对麻醉和体外循环带来很多新的挑战。在此类患者放置漂浮导管是非常有必要的，第一可以检测术中肺动脉压力的变化；第二可以测量肺血管阻力等。可以把漂浮导管放置在肺动脉瓣附近，可以减轻对肺动脉的压力。术后需要规律抗凝治疗。 

李之明：术中如何进行体温检测？手术中插普通气管导管还是双腔气管导管？在体外循环建立之前如何进行避免肺动脉高压

张亚军：术中体温监测采用多种方法。需要采用鼻咽温、肛温、膀胱温、血温、鼓膜温。深低温手术降温过程非常重要，需要全身各处温度均匀下降，温差＜10℃。为了达到降温要求，术中降温时间较长，需要两个小时。术中因为手术并不对肺进行操作，选择普通气管导管即可。术中容易发生肺出血的并发症，手术结束后需要进行支气管镜的检查，如果有明确的出血，需要行支气管封堵治疗，这些需要较粗的单腔管。如何避免肺动脉高压在后面的PPT中有所说明。 

于晖：在深低温停循环期间如何给予麻醉镇痛镇静药物？如何避免发生术中术后肺水肿？

王戡：术中在停循环期间没有任何麻醉药物。其余阶段和其余心脏手术类似，均采用大剂量阿片类药物和七氟醚进行维持，包括在体外循环过程中在体外循环机器上加入七氟醚挥发罐进行术中维持。

术后肺水肿是常见的并发症。常见的原因包括由于手术剥脱较多引起的肺动脉内膜损伤，还有容量管理不当引起的液体渗出较多造成。本例手术由于术中负平衡较多，导致容量变化剧烈。术后为了满足灌注要求，术后一段时间内补液较多，造成肺水肿。为了避免术后肺水肿，在补充容量的时候要注意不要在短时间内大出大入容量，将容量补充分摊到围手术期多个时间段内，可降低短时间内容量变化对患者造成的损伤。这类患者对于输血造成的肺损伤比较敏感，术中尽量避免多输血。

张亚军：由于术前患者多出现肝淤血，所以不建议采用静脉麻醉的方法。所以术中多采用阿片类药物复合七氟醚进行麻醉。体外循环脱机后，我们建议选择静脉麻醉。因为ICU在术后采用静脉麻醉，所以我们脱机后选择静脉麻醉方便ICU继续管理。

针对如何避免术后肺水肿还在进一步研究中。目前的观点时候术后采用控制性低心排的状态，所以术后血气要求二氧化碳分压在35-40mmHg之间，予以比较小PEEP。此外术中尽量不补液，不太需要外源性液体，体外循环的液体回输患者体内。 

左明章：这类手术对麻醉是极大的挑战，运用了目前所有的技术及监测，包括TEE、漂浮导管、BIS等等。深低温技术对体外循环也提出了新的挑战。体外循环的超滤剂量较大，有什么依据么？由于容量不足导致低心排，也会造成肺损伤。

张亚军：本例手术体外循环出现较大失误，对后面管理造成困难。手术结束时容量尚可，回到ICU后容量相对不足，不得不补液看，造成严重再灌注损伤。术中超滤的主要原因是腹水很多，并且下肢水肿较重，第三间隙液体较多。

听众：患者术前行CT检查，可以进行三维重建，是否有相关资料？术前放漂浮导管时间较长，是否是因为血栓导致？可否采用TEE引导？

王戡：本例患者没有进行三维重建，是我们术前资料收集不太完善。患者术前进行了肺动脉造影，可更直观看到血栓情况。术前漂浮导管放置时间较长的原因是因为穿刺放导丝困难，而非漂入肺动脉困难。可以采用TEE引导放入。

张亚军：TEE在肺动脉内膜剥脱手术起重要作用。首先在手术刚开始评价左右室功能，还可以引导术中漂浮导管的置入；第二，评价是否有卵圆孔开放情况，如果有卵圆孔开放需要术中行卵圆孔修补；第三，超声观察冠脉情况。年龄较大伴冠脉疾病的患者可同期行搭桥手术。

左明章：术中脑保护采用何种方法？

张亚军：第一，采用深低温，并且脑保护选择特殊的cooling jacket；第二术中药物选择巴比妥类、激素类药物，在停循环的时候应用异丙酚将Bis值降至0。第三，在停机前允许高二氧化碳血症。第四，停循环时间限制在二十分钟之内。第五，术中HCT需要大于25%。采用多种综合技术保证脑保护。

左明章：深低温也有麻醉作用，本身会降低BIS值，需要多少丙泊酚才能降至0？

张亚军：深低温的时候BIS在二十左右，此时加入200mg丙泊酚BIS值会降至0.

左明章：术中深低温是否采用脑灌注的方法？

张亚军：UCSD的经验采用单纯深低温的方法，他们围术期死亡率为1.3%，所以他们的技术较为成熟，我们也全盘照搬他们的方法。

张亚军总结：

大家对慢性肺栓塞导致的肺动脉高压认识还不够，这种患者的主诉是活动后气短，需要和很多内科疾病如间质性肺病鉴别。目前呼吸内科对此类疾病的诊断率还是非常低的。临床中易栓症发生率较高，也经常看到因为肺栓塞死亡的例子。肺动脉内膜剥脱是解决此类疾病的唯一方式，目前看技术还是比较成熟的。但是目前对CTEPH的麻醉还是有很多特殊之处，需要运用我们所有的措施进行麻醉，对我们也提出很多挑战。

贾乃光总结：

这类手术需要流行病调查来发现这类患者的发生率有多高，我们目前直接照搬国外的经验即可，然后在逐步改进。所有这类手术都反应了整个医院的实力，需要多学科共同协作。