由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的2015年北京医学会麻醉分会第四次继续教育活动于10月11日在北京同仁医院四层报告厅举行。本次学术活动继续以病例讨论形式进行，病例由驻京部队医院系统解放军307医院、306医院和海军总医院联合提供。
病例1 一个一般状况良好的中年女性，行腹腔镜膀胱癌根治术，在手术进程中患者出现了严重的低血压伴有心率上升和气道压明显升高以及低氧血症。经过一系列紧急处理，患者血压逐渐回升，各项生命指标逐渐趋于稳定。术后复查各项辅助检查出现了较多的异常，如：白蛋白明显降低、酸中毒、D-二聚体大幅增高、凝血功能异常等。大家就这一病例进行了热烈讨论，认为：患者在手术进程中患者出现了严重的低血压可能的原因有：二氧化碳气栓、过敏、类过敏反应、失血性休克等。各位发言者都提出了支持自己判断的临床证据。同时，三位主任也为大家讲诉了自己的观点。最后，米卫东主任进行了精彩的点评，他指出这个病例具有一定的代表性，是临床麻醉中常常遇到的问题，进行这样深入的讨论非常的好。米主任明确支持过敏或者类过敏反应的观点，他认为突然的病情变化，潜在的致敏原的存在，病情变化时合并的气道压力升高以及术后的低白蛋白血症都十分明确的指向了过敏。虽然二氧化碳气栓不能除外，但在临床考虑问题时不应作为首先怀疑的对象。如果需要鉴别，当时行经食道超声检查是可以明确的。另外米主任还现场教授了气栓发生时的患者病理生理学一系列变化和辅助检查会体现出来的表现，在场的医师都获益匪浅。
病例2 是一个后天获得性的气管食管瘘病例。首先介绍了一例气管食管瘘的发生、发展的过程，随后通过大量文献报道的回顾，对该类患者的麻醉诱导和气管插管的方法提出了建议，并提供了该病患麻醉诱导和气管插管的详细经过。与会人员与讲者进行了热烈的互动，对该类患者的有关问题进行了深入的探讨。麻醉诱导可分为快速诱导和慢速诱导，对该类患者应该采取哪种麻醉诱导方式可以根据病患的实际情况选择，但必须以病人的生命安全为第一目标。与会人员主要围绕采取何种麻醉方式展开了讨论。部分医院的该类病患比较多，但都是历时较短的手术类型，如气管内支架置入术，通常半小时内即可完成手术，如果病人的瘘口情况较好，且不会引起病人较严重的即刻并发症，在这种情况下可以谨慎地采取快速诱导的方式。有与会者表示，气管食管瘘患者在麻醉诱导过程中发生返流误吸的可能性不大，应主要解决产生的低氧血症并发症。此类病人发生低氧血症在时间上主要是在诱导阶段产生的才有“意义”，而此阶段的低氧血症在排除肺本身的因素后，只能通过给予患者良好的通气才能解决，这也是进行安全有效的麻醉诱导气管插管的主要目的。其它时间段的低氧血症需要具体问题具体分析。大家还表示，该类病患的麻醉诱导应该在药品和器具准备完全充分的条件下实施，纤维支气管镜和一些特殊器具的应用会为麻醉诱导时气管插管提供较好的保证。还有提议，采用类似食管压迫止血的三腔管先将食道封闭，然后再麻醉诱导插管，这是个很有意义、可以尝试的方法，但需要注意该三腔管置入过程中对瘘口损伤的可能。最后大家提出采取特殊的通气方式如高频振荡通气可能是一个很好的探索。
病例3 是一个妊高症引起的左心衰的病例。吕浩大夫首先介绍了海军总医院对于妊娠合并心衰患者的麻醉流程，如何保证妊娠合并心脏病患者剖宫产手术的安全，一直是麻醉医生经常面临的挑战。本例患者首先面临的问题是引起心衰的原因，产妇是由于妊高症引起的心衰还是围生期心肌病引起的心衰，各医院的同事进行了细致的分析和讨论。其次是麻醉方法的选择，围绕腰硬联合麻醉，硬膜外麻醉，单次腰麻和全身麻醉，很多医院的参会同事都介绍了各自的经验，3位主任也发表了各自的看法，最后徐晨主任总结认为应选择技术操作最有把握并且对血流动力学影响最小的麻醉方式。最后，针对患者术中胎儿娩出后出现的血压下降原因及处理措施，很多医院参会的麻醉科同事都发表了各自的观点。总之，妊娠合并心脏病的患者应进行细致的术前评估和准备，应该在产科、麻醉科、ＩＣＵ、心内科、心外科、儿科等多学科的通力协作下，尽全力确保每一名产妇和新生儿的安全。
本文转载自“北京医学会麻醉学分会”官方微信
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