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在基层医院如果开展无痛分娩，开始就需要一位麻醉医生去做，但起步的时候无痛分娩量较少，这样就会面临一个非常普遍的问题：一个麻醉医生一个晚上可能实际上只是做了一个无痛分娩。那么对于这种刚刚开展无痛分娩的基层医院，您有什么建议？
胡灵群：这是一个很现实的问题，很多医院也问起这个事情。每个地方的情况都不太一样，我举几个例子，可能对大家有所启发：
有很多医院特别是基层医院，比如威县人民医院，仔细了解后发现他们晚上的急诊病人并不像综合医院里卵巢囊肿蒂扭转、剖宫产那么多，最多也就是一个阑尾炎。在这种情况下，可以把产房作为主阵地，而普通手术室仅作为辅助。因为产房随时可能会出现事情，而手术室中的急事往往有些预兆。患者到急诊室后还有个过程，有时间差的，有一定的缓冲余地。
答：中国医院体制中的二呼、三呼系统是可以运用的，采用二呼、三呼补位的方法临时救急、缓冲，这可能是一个非常实在的办法。当然，如果能够采用一些奖励制度则会使这项措施大得人心。
其实这个问题还不仅仅出现在基层医院，大医院同样存在，大家都在说没有人做不了产科麻醉。暂且不管是不是借口，其实大医院的潜力是很容易挖掘的。大医院的二呼、三呼制度大大解决或缓解了值班人员问题的压力。还有，需要重新整合剖宫产的麻醉人员，尤其是那些有产房手术室或产房和手术室紧邻着的麻醉科。
答：在小地方，可以利用大家住的比较近的便利条件，排备班，在家值班。即使像西北大学芬堡医学院普伦蒂斯这样的大城市中心医院，也大量采取这个备班的办法。产房的情况特殊，记得一次最坏的时候，我除了调动主治医生(美国的最高级医生)、麻醉护士、产科麻醉值班Fellow外，还调动了总院住院医生， 除了保证那个星期天的一例产后大出血的抢救外，还要保证择期剖宫产、阴转剖宫产、分娩镇痛等常规产科麻醉工作的正常运转。我们的办法是：值备班的医护人员在家带机值班，随时待命，一旦科室紧急呼叫随时赶到科室做帮手。
答：西北大学产科麻醉采取的办法是，值班就有基本报酬，在医院的工作时间按小时工资计算，还有一种办法是奖励时间：安排值备班的人员次日第一个回家，不需要等到全部手术结束、下班后才回家。
武汉妇女儿童医院，他们的产房和手术室同在一个楼层，相对应，除了大厅相通外还有内部通道，产房和手术室是一体的。这样的硬件，自然让麻醉医生非常方便地进驻了产房。
| 具体问题具体分析，就一定会有解决办法。如果总是想人员紧张、没有办法，那就永远没有解决办法了。 |
当医院出现规模效益的时候，麻醉医生很辛苦，比如我们有3位麻醉医生，每天的工作时间都在16个小时以上，工作量很大，如何克服这个问题？
胡灵群：刚才我们提到了很多的办法，涉及很多细节的问题，动脑筋、想办法，会有一些好的解决办法。举个例子，西北大学芬堡医学院普伦蒂斯产房和产科手术室在一起，常规上班时间，有人是剖宫产麻醉班，有人是无痛分娩班，但遇到紧急情况时相互帮助。如何把产房系统变得更有序，更有效率，一直是大家面临的问题。把传统产房和产科手术室集中起来，大约发生在美国的1980年前后，这一大调整也顺应了产科麻醉的发展。把剖宫产为主的产科手术室放在产房，已经是现在美国每一个医院的常规。这一硬件上的改革可以让产科麻醉医生处理和产妇有关系的一切临床事务，择期剖宫产、阴道产转为剖宫产以及紧急的、即刻的剖宫产，都可以有效的解决了。通过这样的办法，不仅仅提高效率，还减少了麻醉医生的工作量，减少了工作压力。按中国医院现在的硬件设置，在手术室和产房之间的奔波，不仅增加了麻醉医生体力上的消耗，也难以满足麻醉医生吃饭、上厕所的生理需要。中国行的现代产房微信帖子还谈到了这种硬件设计对母婴安全的作用。
即使采取了这种形式，有时候产房的工作还是挺忙的，产科手术室倒是挺空的，有时候又是反过来的情况，相互帮助可以解决这一问题。我们还发现，有时候两个人当班的白天不忙，而晚上只有一个医生的时候特别忙、特别累。如果是偶然事件问题不大，通过数据分析，我们发现确实很多剖宫产都是发生在上下班的时候。和国内不太一样的是，美国患者大多都有自己的产科医生，医生们都希望把自己患者的问题解决后回家。根据这些数据，麻醉科因势利导地进行了调整，加排了一个班，5:30上班，下午1:30下班；接班的从下午1:30上到晚上9:30。这样就保证有两位主治医生在剖宫产高峰时段在产房。
| 这些都是细节问题，无痛分娩项目开展以后，会碰到一个又一个新问题，都需要有相应的对策。大家并不需要一味的模仿，这部分确实可以完全中国化。我们需要开放思想，不断交流，取长补短。 刚才提到的基层医院人少，但医护人员离医院不像大城市那么远，采用值备班的办法就是一个很能解决问题的方法。 |
胡灵群：我今天讲课的目的之一就是希望大家手上有个能够说服领导的工具。从中国现代产房学堂的会徽上能够看到有个”医院管理”，说服和影响医院领导层也是中国行六项工作的一个重要部分。中国行在说服领导方面做了很多的工作， 包括产科麻醉基本建设计划、高级产科1+2+3计划、产科麻醉扶植计划的筛选过程都附加了相应的医院领导层条件。中国行为让麻醉或/和产科主任开启和医院领导的交流，采取了一系列措施。给大家举几个例子：
刚才讲到的，扶植计划的第三个部分就是必须有院长出面来谈合作。提醒大家注意的是，现实中大家对无痛分娩的将来、产科麻醉的范围以及现代产房的框架和实质了解得不多。长期以来，习惯用自己的固有思维，认为产科麻醉就是分娩镇痛，分娩镇痛就是硬膜外，硬膜外就是打一针。在没有自我武装好的情形下去说服院领导一定是徒劳的。记得在中国行开始的时候，我一直以“不食人间烟火”、“不接地气”而著称，至今还有人是这么认为的，只是少多了，其中一个重要的因素是他们不了解情况，不知道产科麻醉和现代产房的实质。
国人广泛流传说中国行就是太费钱。从一个角度说这是好事，至少肯定了中国行的作用。当然，这些流传的人群大多是没有运作过中国行的局外人。这里告诉大家一个大实话，在基本建设计划合作中我们专门让每个医院负责三位专家经济舱、不超过2000美元/位的国际机票。这项要求起源于中国行以往合作单位没有医院领导介入、科主任“一手遮天”地把这事揽了下来，最后的结果却非常令人失望。从第三次中国行起出台了这样一个措施，以促使合作方医院管理层的介入，也利于产科麻醉在医院的开展。去年的免费中国行扶植计划实施结果进一步证实了这一点。顺便提一下，中国行运行费用绝大部分来源于：队员们自费的机票/航空公司里程；美国各大学、科室、专业组织支持(西北大学、约翰霍普金斯大学、哈佛大学贝斯以色列女执事医疗中心和麻省总院、圣路易斯华盛顿大学、北美产科麻醉和围产医学会)；美国以及其他国家制药或器械公司的捐赠。
院方支付一定的费用只是为了引起院领导的重视和关注而已，为提高中国行的成功率和效果，我们还采用了协议制定、标准制定、每天院领导参与小结、现场办公等方式。明年的协议中还将要把这笔费用必须来源医院而不是第三方作为条件来强化这一作用。
当然，这个温州医科大学附属第二医院的研究报告和这次讲课内容出成微信帖子后，大家可以把它作为说服医院领导支持产科麻醉的有力武器，他们关注的收益和医疗安全问题都在这里用数据展现出来了。
| 中国行的思维逻辑是，要把有限的种子播撒在阳光雨露充足又有辛勤园丁和肥沃的土地上才能开花结果、枝繁叶茂。 |
那么如何说服领导，让领导来和中国行讨论开展无痛分娩项目？
胡灵群：有很多人有很多很多的办法，我其实也不是演说家或什么超人，但是愿意和大家分享几个我经历过的例子。
没有说服医院领导的麻醉或产科主任中大多是还不了解产科麻醉和现代产房实质的人，还有的人用没有规模效益为前提的直接效益思维模式去一味要求医院做出决定，把全部的全部寄托到医院领导身上。
威县人民医院的齐主任，当时为他们院长提供了我2013年去山东聊城的行踪，结果院长驱车赶到了聊城，这是中国行历史上第一次医院院长主动找上门来的事例。中国行为他们破天荒地加了一个点，他们的分娩镇痛率创造了世界纪录，仅仅半年时间就到了80%。
同年，深圳宝安区妇幼保健院新任陈院长在听了大家的汇报后，专程赶到了重庆和我切磋如何搞好他们医院的产科麻醉问题，从此，他们的分娩镇痛率和剖宫产率反向行驶，后者到达了历史最低点25%以下。
后来来了很多院长都是在他们医院的麻醉或产科主任的说服下找上门来的，中国行院长、校长群人数已经超过了50位。
| 虽然今天讲的是钱的事情，但这不是我的初衷。中国行没有想到过钱，也没有想到过名的问题，能够把名和利抛到一边事情就非常容易做成了，就那样简单。 |
我们医院比较特殊是大领导支持开展无痛分娩项目，但产科医生不怎么配合，您看有什么好的办法去说服产科医生？
胡灵群：中国行有个华人围产群，群里大部分是产科医生，昨天也在讨论这个问题。其实，产科麻醉并不是麻醉医生搞起来的，而是产科医生搞起来的。关键问题是大家还并不完全知道产科麻醉是干什么的，将来会变得怎么样。如果认为产科麻醉仅是为了分娩镇痛，那估计说服产科医生、助产士是非常困难的。如果从更高的视角看，比如像姚尚龙教授前段时间一直讲的产科麻醉新进展、高级产科麻醉1+2+3计划等等这种高级产科麻醉的时候，产科医生突然会明白产科麻醉是来帮助我们产科减轻压力、保障母婴安全的。
麻醉医生需要学习真正的产科麻醉，要清晰地认识到分娩镇痛只是产科麻醉的一个切入点。很多人自以为只要是麻醉医生就能做产科麻醉、产科麻醉没有什么了不起的，如果这样注定不会也不能把分娩镇痛和产科麻醉搞起来。其实，说得不客气一点，现在大部分麻醉医生还只是停留在仅能放置硬膜外导管的水平而已。
交流沟通也是一个非常严峻的问题。在去年4月份，我们产科界同行还不知道中国有个产科麻醉学组。中国行正努力帮助解决这个问题，中国行微信平台出版了大量的这类文章，能想起来的几个：柳州不敢相信的神话、2014年圣诞节的圣诞礼物，讲的就是5分钟即刻剖宫产的，也讲到了很多产科麻醉在产房里起到决定性作用的例子，这些内容对于产科医生很有说服力。
策略问题也得注意，如果你一进去就讲分娩镇痛，讲我们要效益，我们要奖金，那是很难开展工作的。分娩镇痛的确是产科麻醉的最基本内容，但是在分娩镇痛之外还有很多事情是可以做的。
| 建议在和产科、助产交流之前，过一下无痛分娩中国行微信帖子(NPLD－China)或微博(无痛分娩中国行2008)。今年晚些时候，《你一定要知道的无痛分娩：中国行现代产房教程》也是一本值得通读的书。中国行的“华人围产群”也是一个非常有效的交流平台。 |
审稿：蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
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