PMCD，perimortem cesarean delivery
TOLAC，trial of labor after cesarean
ECD，emergency cesarean delivery
DDI，decision to delivery interval
ACOG，American College of Obstetricians and Gynecologists
AAP，American Academy of Pediatrics
RCOG，Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
NPLD-GHI，No Pain Labor & Delivery-Global Health Initiative
BDI，bradycardia to delivery interval
DII，decision to incision interval
急性胎儿窘迫一直是剖宫产的主要指征之一。胎儿宫内缺氧持续时间的长短是新生儿发展为永久性缺氧缺血性脑损伤的重要影响因素。因此，胎儿窘迫一经诊断，应尽快结束分娩；预计短时间内不能经阴道分娩者，应立即行剖宫产术。而在某些威胁孕产妇生命的产科急症，如妊娠≥20周发生心脏骤停需进行复苏时，行围死亡期剖宫产术(PMCD)则是挽救孕产妇和胎儿生命的关键步骤。此外，随着我国有关政策的改变， 过去十余年来高剖宫产率遗留大量的瘢痕子宫将面临再次妊娠时分娩方式选择问题。安全实施瘢痕子宫阴道试产(TOLAC)是降低重复剖宫产带来总剖宫产率回升的重要选择。而面对TOLAC 可能出现的子宫破裂、急性胎儿窘迫等危机事件，急症剖宫产术(ECD)成为必须面临和亟待规范的重大问题。
ECD 的时限，即从决定手术至胎儿娩出时间(DDI)是国际上评估产科质量及鉴定医疗纠纷的重要指标。美国妇产科医师学院(ACOG)和美国儿科学会(AAP)联合发布的围产期指南以及英国皇家妇产科医师学院(RCOG)发布的ECD 分类指南中，建议在第一类ECD中，DDI应≤30 min。此外，还有“无痛分娩中国行(NPLD-GHI)”目前在我国推行的“5 min 即刻剖宫产规则(5 minute crash/stat cesarean delivery)”。现对相关文献资料进行回顾，旨在为临床实践提供依据。
对ECD 时限的研究始于20 世纪50 ～ 60 年代。一直以来，对“30 min DDI 规则”的科学性和合理性存在争议。动物实验表明，胎儿缺氧缺血性脑损伤确与其宫内缺氧时间有关。美国一项关于子宫破裂病例中DDI 与新生儿结局的研究显示，新生儿发生不良结局病例中，平均DDI 为(23.3±10.8)min，而未发生新生儿不良结局病例中， 平均DDI 仅为(16.0±7.7)min；DDI ≤18 min 娩出的新生儿，脐动脉pH 值均≥7；而新生儿发生严重远期并发症的3 例中DDI 均≥ 30 min。另一些研究则对“30 min DDI 规则”提出质疑，认为缩短DDI 并未能改善围产期结局，部分研究甚至得出相反的结论，认为DDI ＞ 30 min 的围产儿结局优于DDI ≤ 30 min。英国一项DDI 与母婴结局关系的横断性研究纳入了17 780 例行ECD 的单胎产妇， 结果发现，DDI ≤ 15 min 与DDI 为16 ～ 75 min 的2 组间母婴结局差异没有统计学意义，而在DDI ＞ 75 min 组中， 5 min Apgar 评分＜ 7 的风险上升(OR ＝ 1.7，95% CI： 1.2 ～ 2.4)，因此认为30 min DDI 并不是影响围产儿结局的绝对界值，但应避免DDI ＞ 75 min。另外还有研究显示， 与DDI ＞ 30 min 出生的新生儿相比，DDI ≤ 30 min 出生的新生儿脐动脉pH 值＜ 7.0、抽搐和脑病发生率更高，1 和5 min Apgar 评分更低。一项大规模回顾性研究包括了1 814 例DDI ≤ 30 min 出生的新生儿和994 例DDI ＞ 30 min 出生的新生儿，前者酸中毒(脐动脉血pH ＜ 7)的发生率高于后者(4.8% 与1.6%)。研究者认为可能原因在于DDI ＞ 30 min 的病例中，临床医师用了更多时间进行宫内复苏，使胎儿宫内缺氧得以改善 。然而，这些研究存在一定局限。Leung 等认为，这些研究仅为小规模回顾性研究，研究中涉及的剖宫产指征并未特指威胁胎儿生命的急性胎儿窘迫，也未严格界定胎儿窘迫的严重程度，即使在DDI 相同的情况下，胎儿窘迫的程度不同，其围产期结局亦不尽相同；此外，这些研究存在选择性偏倚，即临床医师处理危重患者往往快于普通病例，使得危重患者的DDI 更短。然而，在危重患者中，胎儿缺氧的发生风险往往更高，因此可能会误以为即使缩短DDI 亦与不良结局有关。另外，该作者认为，胎儿缺氧始于胎心减速时，但不一定就是决定行剖宫产之时。既往研究更多地关注DDI 与新生儿不良结局的关系，却忽略了从胎心减速到胎儿娩出的间期(BDI)与脐动脉血气参数及新生儿结局的关系。
Leung 等 分析了235 例因胎心减速行ECD 的病例， 根据胎心减速的原因分为不可逆因素(脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、子痫前期、器械助产失败)、潜在可逆因素(医源性子宫过度刺激、麻醉影响、主动脉或腔静脉受压)以及未知因素等3 组。其结果显示，在不可逆因素所致胎心减速中，脐动脉pH 值、碱剩余与BDI 呈负相关，即BDI 每延长1 min，脐动脉pH 值下降0.011，而脐动脉pH 值与DDI 之间无明显相关。在潜在可逆因素和未知因素组中，脐动脉血气参数与BDI 和DDI 均无明显相关。此外，在不可逆因素分组中，平均BDI 和DDI 分别为11 和10 min，较其他2 组更短。该研究证实，在不可逆因素导致的胎儿窘迫病例中，胎儿窘迫状况随时迅速恶化，需尽快行剖宫产术。而在潜在可逆因素组中，临床医生在做出剖宫产决定前通常会观察一段时间，并积极去除不良诱因，这往往能使胎儿缺氧得到改善。另一项报道对5 例脐带脱垂、4 例胎盘早剥、3 例子宫破裂、1 例母亲呼吸系统衰竭和6 例其他原因引起的胎儿窘迫与新生儿神经系统的远期预后进行了研究，平均DDI 为(11.4±3.9)min，平均BDI 为(20.5±8.9)min， 且BDI 与脐动脉血pH 值成反比，支持上述文献观点。
胎心减速、急性胎儿窘迫的处理要点在于快速排查潜在因素。Leung 等将这些因素分为3 类：(1) 不可逆因素， 包括脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、子痫前期、器械助产失败等；(2) 潜在可逆因素，包括医源性子宫过度刺激、麻醉效应、主动脉或腔静脉的压迫；(3) 未知因素。作者建议临床评估应在1 ～ 2 min 内完成，一旦确定或疑为不可逆因素，应立即行剖宫产术 。若确定为可逆因素所致， 应在第一时间内去除这些因素，进行宫内复苏，具体措施包括停止静脉滴注缩宫素、改变产妇体位至左斜位(30°)或胸膝卧位、给予宫缩抑制剂、吸氧和静脉补液等，同时应给予足够时间观察胎心恢复情况。
医源性子宫过度刺激即子宫收缩过频，指10 min 内宫缩多于5 次；或每次宫缩持续时间＞ 2 min。宫缩过频通常因分娩诱导或静脉滴注缩宫素加速产程所致。缩宫素半衰期为3 ～ 6 min，停止缩宫素滴注后宫缩过频通常能很快缓解。虽然胎心完全恢复所需时间不一，但多数能在胎儿缺氧的代偿期内恢复。某些情况下，为尽快缓解过强的宫缩可以使用宫缩抑制剂，如硝酸甘油和特布他林等。一项小型研究将29 例宫缩过频孕妇随机分为2 组，一组停用缩宫素(对照组)，另一组皮下注射特布他林但不停用缩宫素(研究组)。研究发现，与对照组的(34.6±26.9)min 相比，研究组宫缩恢复所需时间更短，为(9.4±4.4)min。然而，目前对于宫缩抑制剂改善急性胎儿窘迫的疗效尚缺乏大样本随机对照试验研究。在排除脐带脱垂、脐带侧坠等因素后，单纯因羊水过少致脐带受压，且胎心监护为轻度变异减速时，可行羊膜腔内灌注以缓解对脐带的压迫。羊膜腔内灌注能降低胎心监护异常风险，降低5 min Apgar 评分＜ 7 分的风险， 并减少60% 因胎心监护异常所行的剖宫产术。
去除引起胎儿窘迫的可逆性因素至胎心减速恢复应观察多久，这取决于各医疗单位的设施以及医务人员是否具备在短时间内迅速实施剖宫产术的能力。若具备快速实施剖宫产术的条件，在发生胎心减速后，可有更多时间观察。当DDI 控制在10 ～ 15 min 时，从胎心减速至决定行剖宫产的时间， 即观察胎心减速是否恢复的时间仅允许为5 ～ 7 min。在等待和观察胎心恢复过程中，产科医师、麻醉医师、产房护士和新生儿科医师组成的多学科团队应立即到位，对患者进行评估，这样能够缩短DDI，为观察胎心恢复争取更多的时间。在RCOG 发布的临床指南中，建议在ECD 的第1 种分类中，DDI ≤ 30 min；第2 种分类中，DDI ≤ 75 min，并强调在ECD 的各类别中，其风险呈连续性。
当20 世纪90 年代提出“30 min DDI 规则”时，很多学者认为要求所有的1 类ECD 在30 min 内实施是不现实的。英国一家大型综合医院的DDI 研究显示， 该医院30 min 内实施剖宫产的比例为41%， 在引入“30 min DDI 规则” 后， 该院30 min 内实施剖宫产的比例年上升至69%， 而在之后的几年中， 这一比例都保持在60% 左右。同时还发现， 该医院在40 min 内实施剖宫产的病例占86%，DDI ＞ 50 min 最主要的影响因素是麻醉耗时长(51.7%)。在一些发展中国家，似乎更难实现。尼日利亚一家教学医院的资料表明，其平均DDI 为511 min，在胎儿窘迫的病例中平均DDI 最短，为341 min。我国有关DDI 的研究较少，我院在2000 年至2006 年对另一项评价ECD 时限的标准 - 决定手术至切皮时间(DII)进行了研究，结果显示，在735 例首次ECD 病例中，DII 为10 ～ 310 min，仅9 例(1.2％) DII ≤ 30 min，与国际先进水平有明显差距。
尽管要求所有1 类ECD 均达到DDI ≤ 30 min 是不容易的，但一些医疗单位仍有较好的实践。香港中文大学妇产科的统计资料显示，2005 年至2008 年236 例1 类ECD 中，DDI 中位数为11 min，所有胎儿均在19 min 内娩出。研究者认为，取得这一成果与产房内设立剖宫产手术室和麻醉医师即刻就位有关。该研究未进行椎管内镇痛的患者中90% 施行全身麻醉，这也在一定程度上缩短了DDI。
此外，强化医务人员业务训练，加强团队间沟通合作， 也是缩短DDI 的重要因素。新加坡一家妇产医院报道， 1997 年至1998 年间，114 例1 类ECD 的平均DDI 为14.6 min(3 ～ 32 min）。在加强业务训练后，2003 年至2004 年该院平均DDI 缩短至7.7 min，所有胎儿均在17 min 内娩出。有报道表明，在因脐带脱垂行ECD 的病例中，在对助产士、产科医生、麻醉医生进行多学科小组训练前DDI 中位数为25 min，训练后缩短为14.5 min。还有研究显示， 在严格按照ECS 时限规范整改后平均DDI 为(12.3±3.8) min，较训练前的(21.7±9.1) min 明显缩短，同时新生儿脐动脉血pH 值≤ 7.1 以及5 min Apgar 评分≤ 7 的发生率也有所降低。国外临床教育和临床优化已经证实实现快速剖宫产的可能性。
“5 min 即刻剖宫产规则”是基于孕产妇心脏骤停、需行PMCD 而制定的。心脏骤停对孕产妇和胎儿是灾难性事件。美国一项全国性研究显示，孕产妇心脏骤停发生率约为1/12 000。尽管在临床上并不常见，但一旦发生，孕产妇和围产儿死亡率均很高。成人在心脏骤停后4 ～ 6 min 内即可发生不可逆的脑损伤，因此对于妊娠20 周以上的孕妇， 若发生心脏骤停，在心肺复苏4 min 后仍未建立自主循环则应立即行PMCD，并力争于心脏骤停后5 min 内娩出胎儿， 即“5 min 即刻剖宫产规则”。
心脏骤停后及时行PMCD，不仅能从根本上缓解子宫对下腔静脉、主动脉的压迫，增加60％～ 80％的心输出量， 显著改善孕妇的血流动力学，提高母亲存活率，且能增加新生儿的存活率。一项关于1980 年至2010 年间报道的分娩前发生心脏骤停的文献综述报道，行PMCD 可使31.7% 的孕产妇获益，在医院内发生心脏骤停以及心脏骤停后10 min 内行PMCD，均与改善孕产妇结局明显相关。在新生儿存活的病例中，心脏骤停至分娩的平均时间间隔为(14±11) min，而在新生儿死亡的病例中，平均时间间隔为(22±13) min。
“5 min 即刻剖宫产规则”不仅适用于心脏骤停的孕妇， 还可应用于脐带脱垂、羊水栓塞、TOLAC 时发生子宫破裂、严重胎盘早剥等产科危机事件。目前，在有产房麻醉手术条件的医院中，普遍的做法是将患者转运到产房手术室，完成“5 min 即刻剖宫产”。而斯坦福大学采用移动麻醉机、急救药箱、急救手术器械包来完成“5 min 即刻剖宫产”，这种使用移动医疗器械对患者进行床旁手术的方法比转运患者至手术室效率更高。虽然还缺乏母婴临床结局证实这项临床应急举措的合理性，但就中国产房普遍没有产房手术室等硬件设施的情况而言，建立产科医师和麻醉医师24 h 待命制， 使用可移动仪器设备以及手术器械，在床旁(如产房内、急诊室内)直接进行剖宫产，可避免因转运患者延误救治时机， 是符合国情的应急策略，值得探讨。
随着我国椎管内分娩镇痛的开展，24 h 产科麻醉服务将从根本上提升分娩安全性。以TOLAC 为例，临产后即使产妇没有镇痛要求，提前实施硬膜外镇痛并进行胎心持续监护是当前国际上推荐的安全可靠方法。TOLAC 子宫破裂的病例中，75% 表现为胎心监护异常，而椎管内低浓度局麻药、低平面(T10 水平以下)的分娩镇痛并不掩盖子宫破裂时突发的、持续性的、剧烈的全腹疼痛(T4 平面以下)。在转运途中或床边采用起效快速的3％氯普卡因，可有效地将硬膜外镇痛转为手术麻醉，从而保障实施即刻剖宫产。对于未行硬膜外镇痛的患者，为争取时间，宜采用全身麻醉。无论采用哪种运作方式(转运患者或转运仪器和器械)，都应避免误吸，避免妊娠子宫压迫下腔静脉和主动脉。术前应常规静脉注射甲氧氯普胺和雷尼替丁，或口服非颗粒性抑酸剂，以减少术中误吸。因妊娠期胃泡上移、分娩疼痛等因素使胃排空减慢、食道下段括约肌松弛，使术中误吸的机会增大。在产妇转运过程中以及手术台上，应置孕产妇于左斜位(30°) 或采用双手将子宫推至左侧(left uterine displacement， LUD)等措施，以缓解子宫对下腔静脉、主动脉的压迫，增加母婴生命器官的供血，提高抢救成功率。在剖宫产术中则应注意保证母婴氧供，确保足够的麻醉深度，胎儿娩出后减少吸入麻醉对子宫肌纤维收缩的不良影响。
在美国，由于大部分小型医院没有产科医生和麻醉医生值班，第一类ECD 遵循ACOG 和APP 联合发布的围产期指南所制定的“30min DDI 规则”，其目的主要在于规避医疗纠纷。而在少数有产科和麻醉医生24h 在院值班的大医院中，第一类ECD 则更多地遵循“5 min 即刻剖宫产规则”， 而第二类ECD 则遵循“30 min DDI 规则”。 当前，我国实现“5 min 即刻剖宫产”仍然是一个巨大挑战，主要问题在于(1) 缺乏ECD 时限的概念以及建设现代化产房的理念(包括设置产房剖宫产手术室、建立产房麻醉)；(2) 多学科急救技能的合作及演练不足。研究显示，在加强对心脏骤停孕产妇的急救训练后，行围死亡期剖宫产的时限由训练前的240 s 缩短至训练后的159 s。
目前，我国绝大部分医院的产科并未设置产房剖宫产手术室，产科麻醉也处于起步阶段，能确保24 h 待命的产房麻醉还不多见。此外，目前还缺少实时的产房产妇信息系统和通讯传呼系统以确保5 min 即刻剖宫产的实施，在发生产科危机事件时，难以实现诊断 - 呼救 - 多学科人员集结这一过程少于1 min 的要求，即缺乏完善的应急机制；而不少医院的产房甚至没有产科医生24 h 把关，大部分医院虽有产科医生、麻醉医生在院值班，但涉及急诊剖宫产的各部门间团队配合训练严重不足，使各个急救环节间的衔接能力远不能满足处置产科危机事件的紧急需求。面对当前的医疗环境及“生育二孩”的来临，建立现代化产房的问题更显得尤为迫切。因此，在产房建立急诊剖宫产手术室，建立高级产科麻醉，加强产科、麻醉科、新生儿科、输血科等多学科的训练配合，将是继我国提倡住院分娩国策而大幅度降低院外围产期产妇死亡后的进一步推进院内产妇死亡率下降的重要举措。
综上所述，国外大量研究已证实“30 min DDI 规则” 及“5 min 即刻剖宫产规则”的合理性及有效性，在威胁到孕产妇生命的产科危机事件中以及威胁到胎儿生命的急性胎儿窘迫的情况下，越快行剖宫产，母婴结局越好。RCOG 发布的ECD 指南有助于医务人员鉴别那些威胁母儿生命的产科急症，以迅速行剖宫产术改善母婴结局。实现中国产房的现代化对处理产科危机事件、改善母婴结局、减少医疗纠纷、提高国家民生水平具有极其重要的意义。
摘自：中华围产医学杂志2015 年5 月第18 卷第5 期
1) 李航 - 昆明医科大学第一附属医院妇产科医生
2) 马润玫 - 昆明医科大学第一附属医院妇产科主任
审稿：蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
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