10月20日是世界骨质疏松日，今年的主题是“摄取营养，强健骨骼”，那么在生命的各个阶段如何合理摄取营养、维持骨骼健康呢?国际骨质疏松基金会(IOF)在今年的主题日报告中，从妊娠女性的营养对成长中胎儿的重要性开始，深入探讨整个生命阶段的营养需要，敬请关注。

        孕期营养：抢得生命先机

        孕期饮食的作用

        大部分胎儿的骨骼发育发生在第3个孕期，需要30g钙质。怀孕期间，母亲肠道中钙的吸收能力会增加，母体的低钙摄取量可能是新生儿骨量降低的风险因素之一，特别是在膳食钙含量长期匮乏的地方。虽然孕期的一般饮食模式似乎与子女骨骼发育有关，母亲饮食越健康，子女骨量越高，然而与子女骨骼发育最相关的妊娠微量营养素是维生素D。

        母体维生素D的作用

        孕期维生素D缺乏十分常见。英国南安普顿一项母亲与子女的队列研究显示，在怀孕晚期，31%的母亲血液中25-羟基维生素D[25(OH)D]循环浓度不足(11~20ng/ml)、18%的母亲缺乏(<11ng/ml)。妊娠期25(OH)D浓度较低与儿童在9岁时全身和腰椎骨矿物质含量(BMC)、骨密度(BMD)的减少均有关。同一组研究人员的另一项研究显示，孕期母体维生素D浓度和新生儿骨量之间存在相关性。迄今为止，只有一个小规模干预研究考虑了孕期补充维生素D的影响，其中包括对子女骨矿物质化的评估。为了解决证据基础上的这一差距，英国一项大规模随机对照试验正在进行，母体维生素D骨质疏松症研究(MAVIDOS)测试母亲在孕期补充维生素D，子女在出生时的骨量是否比母亲未补充维生素D的新生儿高。

        膳食指南与妊娠女性需求

        由美国儿科学会(AAP)、美国内分泌学会(ENDO)和美国国家骨质疏松症基金会(NOF)提出达到维生素D每日推荐摄取量(RDA)的策略包括：食用添加维生素D的食品;摄取不同种类添加维生素D的乳制品;在某些情况下，服用维生素D营养品或含有维生素D的多种维生素。英国国家医疗服务体系(NHS)建议准妈妈在孕期及哺乳期每天应该补充10μg(400IU)维生素D。建议强调选择服用多种维生素补充品来摄取维生素D，不应服用任何含有维生素A(过量的视黄醇可能对胎儿有害)的营养品。

        儿童和青少年时期塑造骨骼：为未来蓄积骨量

        钙

        从两岁开始，儿童80%的膳食钙摄取量主要来自牛奶和其他乳制品。研究根据发达国家收集的全国调查数据显示，自上世纪70年代以来，法国、德国以及美国儿童和青少年的牛奶消费量都呈现下行趋势。越来越多的证据表明，牛奶消费量的减少伴随着含糖饮料消费的增加。

        美国医学研究所(IOM)按照儿童年龄范围推荐钙膳食参考摄取量(表1)。一杯240ml牛奶、一杯酸奶或者42g天然干酪，可以提供大约300mg钙，达到RDA应该不困难。然而，美国仅有少于15%的青春期女孩达到RDA，平均每日摄取量只有876mg。

        维生素D

        维生素D3是皮肤中的7-脱氢胆固醇暴露于阳光的UV-B射线时合成的，转移到肝脏后，被代谢为25(OH)D。维生素D的合成取决于几个因素，包括纬度、皮肤色素沉着和防晒霜的使用。来自亚洲、欧洲、中东、北美和大洋洲的报道显示，儿童维生素D水平低非常普遍。

        IOM按儿童年龄范围建议维生素D膳食参考摄取量(表1)。只有很少的食物富含天然维生素D，包括油性鱼类(例如鲑鱼、鲭鱼和沙丁鱼)、蛋黄和动物肝脏。在一些国家，牛奶、人造黄油和早餐麦片都添加了维生素D。

        蛋白质

        牛奶是优质蛋白质的来源，主要是酪蛋白，还有含有促进生长的乳清蛋白。营养良好的儿童和青少年蛋白质摄取量的变化(在正常范围内)会影响骨骼生长，从而影响孩子实现其峰值骨量的遗传潜力。表1是IOM按儿童年龄范围建议的蛋白质膳食参考摄取量。

        成年时期维持骨量：遏制骨质流失趋势

        成年后，骨形成和骨吸收之间相对的平衡期可以保持骨量恒定。女性在绝经后，由于缺乏雌激素保护，导致骨吸收超过了骨形成的速率，进而使女性经历一段快速骨质流失期;而对于男性，骨质流失往往会在70岁后加速。要想在成人期保持健康的骨骼，均衡饮食是必不可少的，包括丰富的钙、维生素D和蛋白质以及其他重要微量元素摄取。

        钙

        牛奶和其他乳制品是膳食中最易获得的钙质来源。钙的其他良好食物来源包括某些绿色蔬菜(例如西兰花、羽衣甘蓝、白菜)、带有较软可食用软骨的沙丁鱼罐头、坚果(尤其是杏仁和巴西坚果)以及含钙的传统豆腐等。来自主流机构的成人膳食钙建议摄取量是一致的，例如IOM对19~50岁成年人推荐的膳食钙参考摄取量为1000mg/d，世界卫生组织(WHO)/联合国粮食和农业组织(FAO)针对25~50岁成年人的膳食钙参考摄取量为1000mg/d。

        维生素D

        IOM对19~70岁成年人维生素D推荐摄取量(以维生素D3为例)为600IU/d。维生素D水平不足风险升高的成年人群包括极少接触阳光的高纬度地区居民、肥胖人群、深色皮肤人群、因为医疗或文化原因不能在阳光下暴露皮肤的人群、肠道维生素D吸收减少的疾病患者。尽管无须筛查大众人群的维生素D水平，但在高危人群中测定血清25(OH)D可以评估人体对补充品的反应以及剂量调整的需要。

        蛋白质

        蛋白质是维持骨结构所需的氨基酸来源之一。蛋白质也会刺激胰岛素样生长因子-1(IGF-l)的释放，可能可以通过成骨细胞活动，增加骨基质生产。

        维生素K

        制造骨钙蛋白需要有维生素K，而骨钙蛋白是骨骼中排在胶原蛋白之后第二丰富的蛋白质。流行病学研究表明，膳食中维生素K含量越高，老年人髋部骨折的风险就越低。

        酒精、咖啡因、营养不足或营养过甚可能对骨骼健康产生负面影响。无论男性还是女性，每天2个单位以上的酒精就可能增加患脆性骨折的风险，而每天超过4个单位则会让骨折的风险升高一倍。如果选择喝酒，适度是确保骨骼健康的前提。

        老年人的特殊营养需求：对抗脆弱，减少跌倒与骨折

        钙、维生素D和蛋白质要求

        许多专家小组发布了针对老年人的营养指南，推荐了对老年人骨骼健康非常重要的各类营养。表2为IOM推荐的50~70岁、70岁以上普通人群钙、维生素D和蛋白质的膳食参考摄取量。IOM称40nmol/L(16ng/ml)的25(OH)D水平即可满足大约一半人群的需求，而50nmol/L(20ng/ml)的25(OH)D水平则可以覆盖≥97.5%人群的需求。IOM建议蛋白质的摄取量为成年人每天每千克体重摄取0.8g。对患骨质疏松症风险较高患者，很多指南推荐的25(OH)D水平一般都比IOM的高。

        营养对老年人肌肉的影响

        防止肌肉萎缩非常重要，因为可以降低跌倒风险和相关伤害，包括脆性骨折风险。2013年，IOF营养工作组针对营养对老年人肌肉质量、强度和性能的影响发表了一份意见书。鉴于蛋白质在肌肉健康中起到重要作用，意见书建议按照体重每天摄取1~1.2g/kg蛋白质。

        尽管在生命各个阶段采取对骨骼健康有益的习惯非常重要，但是骨折风险高的患者采用药物疗法对于防止骨折至关重要。应该在老年人中开展骨质疏松症的药物治疗。